新生儿肠道病毒医院感染案例与感染防控实践

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讲者丨陈修文（江西省儿童医院）
整理丨付玲娜（襄阳市妇幼保健院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会

肠道病毒是引起新生儿感染的常见病原体之一，主要通过粪-口或呼吸道途径感染，可引起新生儿病房内的感染暴发流行。大部分患儿无症状或症状轻微，少数患儿病情严重，可并发脑炎、心肌炎、出血－坏死性肝炎等，重症患儿病死率明显增加。纵观近年来发生的数起新生儿病房医院暴发事件，每次事件都造成数名患儿死亡，给家庭带来巨大的痛苦，在社会上产生了极其恶劣的影响，因此新生儿医院感染防控是重中之重。在SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会上来自江西省儿童医院的陈修文教授就新生儿肠道病毒医院感染案例做了详细的讲解。

一、新生儿感染防控的难点
（一）新生儿患者相对于其他群体的特殊之处感染因素复杂、感染性疾病多因新生儿免疫系统尚未发育完善，正常菌群尚未建立，抵御外来微生物侵袭的能力较低，容易受到各种细菌病毒的感染。尤其是早产儿、低体重儿，因病情需要，各种侵入性操作如中心静脉置管、机械通气、静脉营养等增加，更易暴露于明确的或不明确的危险因素之中，致使感染的风险增加。聚集性感染多，病毒感染常见新生儿病房多为无陪护，病区布局、病区环境、工作人员手卫生、消毒隔离落实、无菌操作等各个环节稍微疏忽就容易导致聚集性感染的发生。聚集性感染事件中肠道病毒感染是导致聚集性事件的重要病原体之一，因其感染途径多样，可在宫内通过胎盘、产时通过产道感染给新生儿，或新生儿在生后被母亲、照护人员或医护人员感染，也可能由医院内新生儿间交叉感染引起，所以更易在新生儿室内引起感染暴发。主观描述缺失，照护要求较高被称为“哑科”的新生儿科，不会表达自己的不适且病情变化快，往往需要医护人员付出更多的细心、耐心、精心的照顾和精准的观察来避免感染的发生。
（二）新生儿非成人mini版，容易受“微、生、物”影响1.新生儿更容易受“微”影响
（1）细菌：CONS、GBS、SP、粘质沙雷菌、百日咳、SA、ABA、PAE、EC0、HIB、KPN等。
（2）病毒：肠道病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、诺如病毒、副流感病毒等。（3）真菌：念珠菌等。（4）其他：HBV、支原体等。
2.新生儿更容易受“生”影响
（1）陌生环境，如暖箱、医疗器械、医院环境、自然环境等；
（2）生理特点，如早产、营养不良，先天缺陷、皮肤、免疫、黏膜、屏障、微生态等；
（3）医生护士操作：如接触、穿刺、置管、沐浴等。
3.新生儿更容易受“物”影响
（1）食物如奶制品、肠内营养等；
（2）药物如抗菌药物、肠外营养等；
（3）人物如医护保洁等工作人员，陪护及家属。
新生儿，虽然是一名小小的患者，但是却是一个大挑战，看似微不足道的小问题可能会导致一个大事件！面对这样的内忧外患，我们只有掌握扎实的感染防控知识，预警风险的发生，尽早采取干预措施，才能有效防止新生儿感染的发生。
二、新生儿医院感染相关的定义说明及诊断标准有关说明
（一）医院感染诊断标准中涉及新生儿相关的医院感染定义说明：新生儿在分娩过程中和产后获得的感染属于医院感染；新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等不属于医院感染。
（二）徐秀华教授撰写的著作中对新生儿感染的有关说明
宫内感染的诊断依据（1）羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片有大量脓球或有细菌；（2）出生既有感染征象（或Apgar评分低）；（3）脐血lgM≥200mg/L或脐血IgA≥50mg/L；（4）脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在。

诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分析。除宫外窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎，若为急产、窒息，助产士未及时清理呼吸道，物理、化学因子刺激呼吸道所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水6～8小时后即缓解不列为感染，但若继发感染则列为医院内感染。新生儿鹅口疮列入医院感染。新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。

                               
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（三）新生儿感染的危险因素
新生儿作为院内感染的高风险人群，因受内源性因素和外源性因素的影响，发生新生儿感染是很常见的。而在众多危险因素中，早产与败血症结合起来，就成了新生儿医院感染中最重要的危险因素。其他危险因素包括各种肠外营养持续时间延长、血管内插管、机械通气、胃肠道手术、使用广谱抗生素、病区过度拥挤、人力资源不足、环境设备、药物或母乳的污染等，这些内忧外患因素叠加，导致新生儿感染风险叠加。
（四）新生儿医院感染监测为有效控制新生儿感染的发生，国内外均制定有相应的医院感染监测方法。在美国NHSN监测标准中，新生儿的监测是七大块监测中占据版块较大的一部分，同时针对晚发性败血症和脑炎，要求重点监测，所以从美国CDC监测数据中发现，调查的多家医疗机构中，NICU中CLABSI的发生率呈持续下降趋势，取得了比较好的效果。从中国多中心数据发现，与美国不到1‰的感染率数据相比，我国NICU中CLABSI的发生率是美国监测的3倍左右，仍需严格落实WS/T312-2023《医院感染监测标准》，做好新生儿病房的医院感染监测工作。
三、新生儿肠道病毒感染概述

                               
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从肠道病毒的分型来看，比较常见为CA16、EV71、E11等，会引起儿童和新生儿这两类人群很多的疾病。新生儿感染中类似脓毒血症的体温不稳定、嗜睡、弥散性血管内凝血、出血和多器官衰竭，还有一些中枢神经的感染、心血管的感染等情况，一旦出现会导致比较严重后果。但从诊断角度来说，医疗机构多采用PT-PCR检测病毒RNA或者mNGS，病毒培养基本不会去做，因此，对病毒监测预警的能力是要明显弱于细菌类的病原体的监测预警能力；从治疗角度来说，临床主要以对症支持治疗为主和静脉使用免疫球蛋白，没有相关的特效药物。
查阅国内外相关文献，全球每年有近10亿肠道病毒的感染，在我国5岁以下的儿童中，肠道病毒感染也是比较常见，达到80%以上，一般在每年的5～6个月检出率最高，南方显著高于北方，且在一岁以内儿童中发病率最高。因病毒感染预警能力相对较弱，很多因素被低估，导致新生儿的院内获得性肠道病毒感染风险也在增加。

四、从新生儿医院感染暴发事件谈新生儿肠道病毒感染防控的实践从近几年国内外发生的新生儿医院感染暴发事件审视新生儿院内感染的防控，风险无处不在。因为病毒监测预警难度非常高，那么医疗机构就必须从风险防控角度去干预，避免以生命为代价的聚集性事件的发生。
（一）加强新生儿病房的管理必须提升包括进修人员及保洁人员在内的全科人员对肠道病毒感染防控的意识，做好肠道病毒的日常监测，而非把全部关注点仅集中在细菌或其他比较常见的病原体。
（二）开展感染监测做好日常的感染病例和感染风险监测，主动筛查和目标病原体监测是非常重要的。在开展日常的环境卫生学监测的同时，重点做一些抽查性的工作，来评价临床防控措施的执行情况。只有做到过程监测与结果监测协同、病例监测与风险监测协同，才能有效避免医院感染暴发事件的发生。
（三）落实培训教育教育培训对象应覆盖科内全体工作人员，增强工作人员感染防控意识。
（四）感染防控措施的落实从人防、技防、器防三个层面做好感染防控措施的落实人防：做好患儿的管理，除采取日常的防控措施，针对特殊事件不仅要做好感染源的隔离，同时针对重症患儿、免疫力低下的早产儿及营养不良患儿等需要做好保护性隔离。技防：开展病例相关的监测，要从新生儿患者本身、工作人员、环境卫生、暴发预警多点触发，开展监测。物防：监测措施中，还需要关注环境物表及设施设备，重点关注手卫生是否落实到位？所用手消毒剂是否是酒精类手消毒剂？酒精类的速干手消毒剂对肠道病毒无杀灭效果。同时需要关注新生儿病区的环境清洁消毒是否落实到位？配置含氯消毒剂的方法是否正确？新生儿暖箱的消毒方法是否正确？以上均是日常需要关注的重点。
（五）做好风险管理因为肠道病毒临床预警能力较弱，无疑给临床诊治带来一定的困难，那么就需要临床从感染风险防控方面做好管理，做好肠道病毒相关症状的风险监测、患儿及母亲病例的收集等，达到防患于未然的目的。


五、小结

通过陈修文教授的讲解，让我们认识到当下新生儿肠道病毒感染防控的难点，新生儿作为医院感染的高风险人群，肠道病毒感染患者往往因为缺乏典型临床症状，临床表现与其他症状重叠，因此容易错过最佳治疗时机，从而引发败血症、心肌炎和脑膜炎等恶性疾病，甚至会导致多器官功能衰竭而死亡。加之大部分医疗机构因没有配置病毒实验室，无法第一时间确认肠道病毒感染，种种因素交织导致新生儿病房成了肠道病毒感染暴发的重灾区。强化了我们对新生儿肠道病毒感染防控重要性的认识，针对以上情况只有提高全体医务人员对肠道病毒感染相关知识的掌握，在临床工作中能做到尽早地识别风险、控制风险，才能减少新生儿肠道病毒感染治疗延后的情况，有效地降低发病率和病死率。