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本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-10-26 09:32 编辑
SIFIC论坛感控优秀回帖专辑--一问一答第三期（9月刊） 整理：王玉兰 审核：吴晓梅/张波
上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）是国内创办最早、内容最全、会员最多的感控专业学术论坛；SIFIC论坛是感控人的家园，也是感控问题探讨的平台，大家有问题上论坛，在论坛上提出各种各样的问题，版主们、会员们热心解答，形成论坛丰富的宝库资源。 为了方便感控人及时解读常见问题，SIFIC团队再次推出专项活动-- SIFIC论坛感控优秀回帖专辑。 SIFIC论坛感控优秀回帖专辑：一问一答内容，是由SIFIC管理团队每月从SIFIC论坛评出的优秀回帖中，对优秀回帖以问答的形式整理、编辑，完善问题答案，让大家从精华中及时找到自己想知道的问题及答案。每月一期，在公众号上推送。 感控优秀回帖专辑：一问一答第三期（9月刊） 一、关于口腔印模的消毒问题？ 问：请教各位老师，中华口腔医学会团体标准提到的“0.5%次氯酸钠”是什么浓度的84消毒液？500mg/l还是5000mg/l? 答：（一）次氯酸钠与84消毒液两者有区别，主要体现在以下几个方面： 1、有效氯含量： 次氯酸钠：通常以原液形式存在，其有效氯含量较高，一般为10%-13%，具有较强的氧化能力，能够迅速分解有机物。 84消毒液：是一种以次氯酸钠为主要成分的高效消毒剂，但其有效氯含量相对较低，通常为5%，因此在使用时需要通过简单的配比来达到理想的杀菌消毒效果。 2、稳定性：次氯酸钠：相较于84消毒液更不稳定，在常温或光照条件下容易分解产生氧气和氯气，因此需要特殊的保存条件以延长其使用寿命。
84消毒液：在常温下可以长期稳定存在，但需注意密封保存以防止挥发。
3、用途：次氯酸钠原液主要用于工业生产中的漂白、杀菌及脱色等过程。84消毒液则广泛应用于家庭、医院等场所的环境消毒以及物品表面的消毒，因其低浓度且易配比的特点，使得使用更加安全方便。
84消毒液：需稀释后使用，且不宜与其他清洁剂混合使用，以免产生有毒氯气。同时，84消毒液可以在常温下保存，但需注意密封。 4、安全性与环保性： 次氯酸钠：由于其高浓度和强腐蚀性，使用时需要特别注意安全，避免直接接触皮肤和眼睛，同时也要注意其对环境的潜在影响。
84消毒液：虽然也有一定的腐蚀性，但经过稀释后使用，其对皮肤、呼吸道的刺激相对较小，84消毒液更易于被大众接受和使用。 次氯酸钠与84消毒液在有效氯含量、稳定性、用途、使用方法与储存条件以及安全性与环保性等方面均存在明显的区别。 如果用5%的84消毒液原液配制含0.5%次氯酸钠的消毒液，将84消毒液原液稀释10倍即得。0.5%相当于5000mg/l有效氯，若用于印模消毒这个浓度过高。 在《牙科模型清洗消毒技术规范 》（DB33/T 2208—2019）中各种印模消毒有效氯为500mg/l（见下表），在执行上要遵循技术规范，而团体标准仅供参考。 （二）《牙科模型清洗消毒技术规范 》DB33/T 2208—2019 1、消毒方法：口腔印模从患者口中取出后，应及时使用流动水进行清洗，去除可见的唾液、血液和其它碎屑，并根据印模材料特点选择适宜的消毒方法，印模消毒后应满足制作修复体的要求。 2、口腔印模的消毒效果，应符合GB 15982“低度危险性医疗器械”的卫生要求，消毒后细菌菌落总数应小于200CFU/件，不得检出致病性微生物。 3、印模清洗消毒方法： 小编语：遵循最权威的技术规范是王道！ 二、关于丙肝隔离问题 问：丙肝抗体阳性，病毒RNA定量测定低于检测下限，需要进行接触隔离吗？传染病报卡对于这种情况，不需要进行上报。但这种情况，还需要阳性对待吗？ 答：1、不需要进行传染病报卡的，不需要按照传染病处理，不需要隔离。 2、国家卫生健康委员会办公厅《关于印发丙型肝炎病毒（HCV—RNA)检测结果转阴患者血液透析管理方案的通知）国卫办医函〔2018〕1000号中，急性、慢性丙型肝炎患者，其治愈可以采用HCV—RNA检测结果判定。在抗病毒治疗结束后12周和24周，用高灵敏试剂检测HCV—RNA低于下限值（＜15IU/ml)，为持续病毒学应答(SVR)，即达到治愈标准。
（1）患者HCV—RNA检测结果转阴初期
自患者HCV—RNA检测结果首次报告转阴之日起6个月内，患者继续在隔离透析区透析，但相对固定透析机位，并在该患者每个透析日将其安排在该机位第一个进行透析。透析前严格按照透析机使用说明对透析机进行消毒，对透析床单元严格按照医院感染管理要求进行清洁、消毒，更换相应的物品，并做好记录。期间应当监测其HCV—RNA，直至达到治愈标准。
（2）监测HCV—RNA持续阴性达到6个月以上
患者可安置于非隔离区进行透析。相对固定透析机位，安排末班透析。透析结束后应当严格按照要求进行透析机和透析床单元的清洁与消毒。 由此可见，监测HCV—RNA持续阴性达到6个月以上，不按丙肝落实接触隔离。 小编认为丙肝病人初期转阴，若需要血透治疗仍要谨慎对待需要隔离，但日常接触传播风险极低，不需要接触隔离。 小编语：传染病人隔不隔离，还要看他的传染性及传播风险。 三、口腔护理用氯己定已被淘汰了吗？ 答：国外循证显示氯己定会增加患者的死亡率，所以现在已经不再提倡使用。 1、氯己定，又名洗必泰，是双胍类化合物，为广谱抗菌剂，口腔含漱液的常见成分是0.12%-2%的葡萄糖酸氯己定。常见的“复方氯己定含漱液”，除了含有葡萄糖氯己定成分，还含有甲硝唑，长期使用则可能会破坏口腔内正常菌群的平衡。 2、《成人重症监护病房口腔护理专家共识》认为使用氯己定可能会增加危重病人的死亡风险,尤其是在非手术病人中，需谨慎使用氯已定进行口腔护理(中等推荐;1级)； 《SHEA急症医院的呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性事件的预防策略(2022 版）》提到使用氯己定口腔护理不应被认为是成入 VAP 和/或 VAE 预防的常规方法(证据质量:中等)。 3、相关文献研究，对于那些接受机械通气、长期接受2%洗必泰治疗的病情较严重的患者，口腔粘膜病变的风险会增加。 小编语：是否选用要评估其风险，病人安全是第一位的。 四、感染结核病的患者如何开展感染防控？ 问、对于感染结核病的患者，如何从入院到出院开展感染防控？如果处于活动期，非传染病专科医院可以接收吗？如果处于活动期的结核病患者因其他疾病急需救治时该如何处理？ 答：1、处于活动期的结核，有明确规定，非传染病定点医院是不可以接收的。肺结核必须到定点医院，每个县、市、省都有结核病定点医院。定点医院都有独立的结核病门诊及病房。
2、结核病人因其他疾病需要急救无法转定点医院时，按照WS/T 311—2023 《医院隔离技术标准 》，按照经空气传播疾病的隔离与预防措施执行，即病人安置在负压隔离病室，无负压病房的安置在单间病房，工作人员按照空气传播性疾病落实防控措施，戴医用防护口罩。强调：所有急救措施必须保证实施空气隔离措施的前提下开展。 3、在非定点医院发现住院病人有活动性结核，又无法转走的，必须立即实施空气隔离措施，并尽快联系定点医院的专家会诊后转诊到定点医院。 小编语：关键时刻，隔离防护是关键！ 五、院内感染诊断问题： 问、入院中度污染，术后表皮切口感染，算不算院内感染？ 患者病史：8月27日患者摔伤后5h入院，右膝前侧内可见一长约4cm纵行伤口，边缘不整齐，中度污染，活动性出血，伤口分泌物培养产气克雷伯菌；8月30日：右股骨颈骨折、右股骨中段骨折切开复位髓内钉、钢丝内固定术，右髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术；9月1日：患者髌骨切口内少许淡粉色渗液，再次伤口分泌物培养，9月3日、9月1日分泌物采样培养结果产气克雷伯菌，切口内明显渗液，考虑浅表切口感染。这病例是不是院内感染？ 答：1、污染≠感染，污染创面发生了感染属于医院感染。
2、患者第一次检出产气克雷伯菌不是感染，考虑定植菌。《医院感染诊断标准（试行）》中，下列情况则不属于医院感染：皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。但定植菌不是一成不变的，在一定条件下定植菌会转变为致病菌，所以浅表切口感染诊断明确的话，第二次的产气克雷伯菌考虑致病菌。看病史描述，诊断浅表切口感染依据还是不足的。 3、污染严重是感染的高危因素，如果患者外伤后即入院，污染创面发生了感染属于医院感染。内固定术后，分泌物培养产气克雷伯菌并伴发局部切口的红肿热疼或全身炎症表现应该是发生了手术部位感染。 小编语：医院感染诊断有点复杂，要根据前因后果综合判断。 六、产妇出院48小时内发生感染算院内感染吗？ 请教各位老师：我院产科有一产妇，顺产后恢复可，产后3天出院。出院后48小时内出现阵发性下腹痛，发热、畏寒，体温达39.3℃，妇查宫体无明显压痛，阴道分泌物无异味，彩超提示宫腔至宫颈管内见132*37mm的不均质稍高回声，WBC 15.7*10^9 N93.1%，CRP24.71mg/L，血培养及宫颈分泌物培养提示无乳酸链球菌（+）。孕37+周筛查GBS阴性。请问，这个病人的感染考虑院内感染吗？算生殖道感染，还是菌血症？ 答：属于医院感染。该病例为产褥感染（生殖道感染），根据病史介绍，可能是急性盆腔炎或子宫内膜炎。《医院感染诊断标准（试行）》中生殖道感染诊断标准： 1、急性盆腔炎，符合下述两条之一即可诊断： 【临床诊断】（1）有下列症状或体征且无其它原因解释，发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛，尿频、尿急或腹泻，里急后重，阴道分泌物增多呈脓性。（2）后穹隆或腹腔穿刺有脓液。 【病原学诊断】 在临床诊断基础上，宫颈管分泌物细菌培养阳性。 【说明】仅限于入院48小时后，或有宫腔侵袭性操作、自然分娩24小时后出院一周内发生者。
2、子宫内膜炎 【临床诊断】发热或寒战，下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味。 【病原学诊断】临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳性。 【说明】：入院时，病人无羊水感染，羊膜破裂时间不超过48小时。子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、分娩后一周内。 小编语：结合患者病史，对照院感诊断标准诊断应该不难。 七、带状疱疹属于院内感染病例吗 问：患者因肺部感染7月14入院，行抗感染治疗，8月21号医生查房发现患者臀部水疱，患者诉烧灼感，医生考虑带状疱疹，给予阿昔洛韦软膏，更昔洛韦和甲钴胺静脉输液。带状疱疹属于院内感染病例吗？ 答：患者住院期间发生带状疱疹是否属于医院感染？在SIFIC论坛讨论很多，也有较大争议。
1、一种观点： 水痘和带状疱疹是由水痘--带状疱疹病毒引起的急性传染病，原发感染为水痘，感染后病毒潜伏在感觉神经节内，如果受到某些刺激，如寒冷、疲劳、创伤等，机体免疫功能下降，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，形成带状分布的疱疹，即为带状疱疹。潜伏期难以确定，任何年龄均可发病。水痘-带状疱疹病毒常侵犯免疫功能低下及老年人。 认为带状疱疹的发生和医院的诊疗过程的感染不相关，应该不属于医院感染。但医院感染诊断标准确实提到：由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等属于医院感染。困惑也在此。
2、另一种观点：
按照医院感染诊断标准（2001版）中由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。是属于院内感染的。
3、美国CDC/NHSN医疗机构保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准（2009版）潜在感染的激活(如带状疱疹）不属于医疗保健相关感染。
小编认为不属于院内感染，是由于患者抵抗力下降，潜在的水痘-带状疱疹病毒被激活导致感染，是病人自身的因素导致的。 小编语：期盼执行了20多年的2001版《医院感染诊断标准》尽快更新。 八、检验报告单解读 问题： 问：这两种菌属于多重耐药菌吗？用药是否合理？应给出哪些感染控制措施？ 病例情况：病人主诉因“间断左上腹腹痛半月余”，于8-21行腹腔镜结肠癌根治+肠粘连松解术，术后体温一直在37.5℃-38.5℃之间，8-26发现手术切口下方存在脓液，送检分泌物标本，分泌物培养结果：棉子糖肠球菌及大肠埃氏菌。 问题一：这两种菌属于多重耐药吗？主管医生于8-28~8-29期间使用万古霉素，8-23~9-3期间使用头孢哌酮舒巴坦钠，问题二：这样的用药是否合理，遇上一个标本出现两种病原体可以使用哪些药物，该如何看药敏报告单？问题三：医院感染管理科遇到这样的病例，可以给出哪些感染控制措施？ 答：1、按照多重耐药菌的定义属于多重耐药菌，但不属于重点监测的多重耐药菌。 2、用药肯定是不合理的，手术部位感染竟然联合使用了重点抗菌药物。2015年《抗菌药物临床应用指导原则》中，涉及消化道的手术，手术切口感染治疗：轻症，不伴毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状者，选用哌拉西林/他唑巴坦或第三代头孢或头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑。涉及消化道的手术，手术切口感染病原体常见为金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、拟杆菌属等。所以该病例分泌物培养的大肠埃希菌，考虑致病菌。 3、医院感染管理科遇到这样的病例，给出的感染措施：首先得找出发生感染的原因，再针对原因采取相应的感染控制措施。 小编语：感控工作任重而道远，感控人需要多专业集一身哟！ 九、关于Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物统计问题 问：目前存在术前预防性使用，而术后改为治疗性使用，则统计时像这类算不算预防使用呢？ 答：1、术后改为治疗性使用，那是真治疗还是假治疗呢？治疗肯定得有明确的感染，要判断是否有感染。
2、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》中对预防使用抗菌素的评定要求： ①术前、术后3日内只要全身使用过1剂或以上即须计入；
② 如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药，如确无感染证据，也应计入；
③ 术后24小时内即出院并带抗菌药物计入预防使用；
④术后48小时内未使用，但出院带抗菌药物的不计入。 小编语：有感染才是治疗用药，排除治疗用药后应计入预防使用。 十、请问挂输液瓶的网兜、拔火罐应该在哪里清洗和晾干？ 问：原来是在污洗间清洗的，后来被专家指出不可以，请问在哪一间清洗和晾干好？ 答：拔火罐等清洗和晾干在污物间确实是错误的呀！相关指南有明确要求。 1、《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》中，污物间功能：分类收集、中转存放辖区的污染物品，包括使用后的医用织物、医疗废物、生活垃圾等；清洗、存放保洁物品，属于污染环境。挂输液瓶的网兜没多大关系，但拔火罐在此清洗及晾干肯定是不行的。拔火罐要酶洗、漂洗、消毒、干燥，晾干是不可以的，要用干燥柜。拔火罐建议送消毒供应中心处置，哪怕有地方科室也做不到规范处置。 2、《中医拔罐类技术相关性感染预防与控制指南（试行）》中，对拔罐类器具的使用与处理，有详细要求：罐具直接接触患者皮肤，应一人一用一清洗一消毒，鼓励有条件的医疗机构由消毒供应中心集中处置。首选机械清洗、湿热消毒。干燥后保存备用。手工清洗：罐具清洗应使用专用水池，不得与洗手池共用。有条件应与诊疗区域分开，在独立的区域清洗。
手工清洗流程：应先去除可见污染，流动水冲洗，再用医用酶洗液浸泡刷洗、清水冲洗。将清洗后的罐具完全浸泡于有效氯 500mg/L 的含氯消毒液（血罐的消毒液浓度应为有效氯 2000mg/L）或其他同等作用且合法有效的消毒剂中，浸泡时间＞30min，再用清水冲洗干净，干燥保存备用。或采用湿热消毒，应符合A0值3000(相当于90℃ /5min，或93℃/2.5min)的要求。干燥后保存备用。 小编语：中医类器具清洗消毒是感控的薄弱项，要评估其风险，遵循相关指南规范管理。 十一、感术行动不同人员培训计划问题 问：各位老师，感术行动不同人员的培训计划有哪些? 答：“感术”行动相关培训涉及范围很广。不同人群、不同科室部门培训内容有所不同。 1.不同内容的培训：如手术部位感染的预防与控制、术后肺炎的预防与控制、术前皮肤准备的方法、围术期抗菌药物预防使用等。
2.不同人群的培训：医生、护士、工人培训的内容是不一样的，有共同点也有不同点。
3.不同科室的培训：
（1）手术室和手术科室不一样；
（2）不同的手术科室又不一样，比如手术部位感染的预防与控制，神经外科和骨科是不一样的，有共同点也有不同点。
4.负责培训的职能科室：“感术”行动需要多部门协作，各职能科室各司其职，院感科不能一家承担所有培训工作。
（1）手术部位感染的预防与控制——院感科
（2）术后肺炎的预防与控制——院感科、护理部
（3）术前皮肤准备的方法——院感科、护理部
（4）围术期抗菌药物预防使用——药学部。 小编语：培训是有效落实感术行动的前提，要做到知行合一，培训不可少！ 十二、现患率现在还需要调查吗？ 问：各位老师，2024年医院感染管理医疗质量控制指标里去掉现患率了，咱们还要继续调查现患率吗？ 答：需要继续进行现患率调查。 1、2024年《医院感染管理医疗质量控制指标》中的12个指标属于感控核心指标，是每个月需要上报的指标， 2023版《医院感染监测标准》明确了感控的监测指标，除了这12项核心指标外，还有其他需要监测的指标，如现患率等。 2、2023版《医院感染监测标准》中，医院应按以下要求开展医院感染监测：
（1）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不少于2年。其他医院宜充分利用信息化手段开展全院综合性监测。 （2）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测，目标性监测持续时间应连续12个月以上。 （3）医院感染现患率调查应每年至少开展一次。 小编语：现患率调查是医院感染横断面调查，以反映确定时段或时点医院感染实际发生情况。 十三、食道超声镜检查相关问题 问：请教老师，食道超声镜检查室是否需要独立的空间？医务人员的手和检查室的消毒效果需要季度监测吗？ 答：食道超声镜检查室需要独立的空间；消毒效果需要每季度监测。 《中国经食道超声心动图探头清洗消毒指南》有要求，按照指南执行。 1、该指南对布局及设备的基本要求： （1）食道超声（TEE）中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区 ）、TEE 检查室（区 ）；清洗消毒室（区 ）、探头储存库（柜 ）等，其面积应与工作需要相匹配。TEE 检查室与清洗消毒室应分开。
（2）TEE 检查区域为非灭菌操作环境，包括洗手区、检查床、超声诊断仪和治疗车、抢救车、医疗废物区、储存柜等。应设置低风险暴露区（清洁区）及高风险暴露区（污染区 ）。应在每位患者检查后、下一位患者检查前及时清理污染区。
2、监测与记录要求 （1）使用中的消毒剂浓度监测：应遵循产品使用说明书进行浓度监测。如产品说明书未写明浓度监测频率，一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测；重复使用的消毒剂或灭菌剂应在配制后测定一次浓度，每次使用前测定一次浓度，并做好记录。消毒液超过使用期限后，应及时更换。应对使用中的消毒剂进行染菌量监测，每季度应监测１次。
（2）探头消毒质量监测
消毒探头应每季度进行生物学监测。监测采用轮换抽检的方式，每次按 25%的比例抽检。监测方法应遵循 GB 15982-2012的规定。消毒合格的标准为菌落总数≤ 20 CFU/ 件。当怀疑医院感染与探头诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测。
（3）手卫生和环境消毒质量监测： 每季度应对医务人员手消毒效果进行监测，监测方法应遵循 WS/T 313-2019的规定。每季度应对诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果进行监测，监测方法应遵循 WS/T 367-2012的规定。 小编语：食道超声镜检查风险高，需要规范管理、定期监测来管控风险。
往期链接： (出处: 上海国际医院感染控制论坛) (出处: 上海国际医院感染控制论坛)
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发表于 2024-10-26 09:25
发表于 2024-10-28 10:57