【感染科普笔记2024-10-21】“面面观”专栏丨正确皮肤消毒是预防CLABSI的第一步！

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作者：陈维（成都市新都区人民医院）
审核：徐子琴（温州市人民医院）终审：蓝雪0816
留置血管内导管是为患者实施诊疗时常用的不可或缺的医疗操作技术。然而，它们也可能成为医院感染病原体的入侵途径，尤其是中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）。在医疗保健领域，预防医院获得性感染（HAIs）是一项至关重要的任务。其中，CLABSI是导致住院患者死亡率增加的主要原因之一。据估计，全球每年约有30万至50万例CLABSI病例发生，给医疗卫生系统带来了巨大的负担。实施有效的预防策略，特别是注重皮肤消毒这一关键环节，对于降低CLABSI的发生率具有不可忽视的作用。一
皮肤消毒的重要意义

• 预防感染的第一道防线皮肤作为人体的第一道防线，是阻挡细菌和其他微生物进入体内的重要门户。当进行中心静脉导管置入术时，皮肤上微生物的定植和污染如不加以干预，手和物品会直接接触患者的皮肤，为微生物进入血管内提供了机会。通过皮肤消毒来破坏或去除潜在的病原体，可以显著减少细菌的定植，从而预防CLABSI的发生。
• 提高医疗安全性随着医疗技术的进步，血管内导管的使用越来越普遍。提高对皮肤消毒重要性的认识，可以促使医护人员采取必要的预防措施，降低患者的感染风险。这不仅有助于提高医疗服务的安全性，还能提高患者的治疗效果和满意度。
• 符合规范与标准多项国际和国内指南均强调了皮肤消毒在预防CLABSI中的关键作用。例如，美国疾病预防与控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）的《医院感染控制指南》以及国家卫健委发布的《血管导管相关感染预防与控制指南 （2021版）》中均指出，规范的皮肤消毒是减少感染发生率的有效措施。遵循这些规范和标准，能够帮助医疗机构建立和完善感染控制程序。
  

二
如何正确执行皮肤消毒

1.选择合适的消毒剂中华护理学会《临床静脉导管维护操作专家共识（2019年）》中推荐皮肤消毒选用浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2个月应慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液。
《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》指出中心导管置管中应采用符合国家相关规定的皮肤消毒剂消毒穿刺部位。建议采用含氯己定醇（氯己定）浓度＞0.5％的消毒液进行局部消毒
《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南（2021）》中推荐使用碘伏消毒皮肤，使用碘伏消毒后，用无菌0.9% 氯化钠溶液清洗碘伏残留物，不推荐使用葡萄糖酸氯己定（chlorhexidine gluconate-impregnated, CGI）或酒精消毒皮肤。
美国CDC《预防导管相关血流感染指南》、美国妇产科和新生儿护士协会（AWHONN）及国家新生儿护士协会（NANN）《新生儿皮肤保护临床实践指南》及近年来的研究均提出，新生儿甲状腺功能异常与含碘消毒剂的暴露有关。系统评价显示，胎龄 <32 周的早产儿暴露于碘伏消毒液中可造成甲状腺功能异常。一项 RCT结果表明，胎龄 <32 周的早产儿使用碘伏消毒后促甲状腺激素水平增高（P<0.05）。考虑到碘伏残留物对新生儿甲状腺功能的潜在危害，故推荐使用碘伏消毒且待干后，使用无菌 0.9%氯化钠溶液清洗碘伏残留物以减少碘吸收。
2.正确的消毒技术《医疗机构消毒技术规范（WS/T 367-2012）》中指出肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应>5cmX5cm。中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应>15cm，至少应大于敷料面积（10cmX12cm）。
中华护理学会《临床静脉导管维护操作专家共识（2019年）》中指出皮肤消毒应以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤，并自然待干。对于皮肤完整性受损的患者，先用无菌生理盐水清洗，再用0.5%的聚维酮碘溶液消毒，自然干燥。皮肤消毒面积应大于敷料面积。
3. 置管后护理与监测置管后要定期监测插管部位是否出现感染迹象，如红肿、渗出等，及时处理并更换敷料，以保持插管部位的清洁和干燥。定期评估皮肤消毒的质量和效果，确保消毒剂的有效使用，同时注意遵守个人防护措施，以防止操作者成为交叉感染的媒介。三
当前执行中存在的主要问题和措施

• 医护人员缺乏规范消毒意识医务人员对皮肤消毒的重要性认识不足，缺乏足够的培训，可能导致操作技术的不熟练或知识的欠缺，从而影响消毒效果。
• 消毒操作不规范部分医疗机构在执行皮肤消毒过程中存在流程不规范的问题，如消毒剂选择不当、操作方法错误、消毒时间不足、未待干等，这都可能影响消毒效果。
• 消毒剂的选择与使用不当虽然多数患者推荐氯己定醇消毒剂，但个别部分医护人员在选择消毒剂时未考虑患者的个体差异，如对某些成分的过敏反应等，从而导致消毒效果不佳。
• 对于存在的上述问题的整改对于存在的上述问题，首先要加强医院和科室两个层面对于导管相关血流感染防控的培训，尤其是消毒知识的培训，促使广大的临床医护人员增强规范消毒意识，学习消毒知识，选择正确的消毒剂，掌握正确的消毒方法，规范进行CVC置管前的消毒，化解消毒环节存在的风险，保证置管患者的安全。
  

总之，皮肤消毒在预防CLABSI中扮演着核心角色。为了确保这一措施的有效性，医疗机构需严格遵循相关规范与标准，正确执行消毒技术，降低CLABSI的发生率，提高患者的安全性和治疗效果。然而，仍需进一步加强医护人员的意识和培训，优化资源配置，并持续监测和改进消毒流程，确保消毒措施的规范执行，以实现更好的感染控制效果。
参考文献：[1]国家卫生健康委办公厅《血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）》[2]WS/T367-2012 医疗机构消毒技术规范.[3]中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会，新生儿经外周置入中心静脉导管.操作及管理指南（2021），中国当代儿科杂志，2021,23(3):201-212.[4]中华护理学会静脉输液治疗专业委员会，临床静脉导管维护操作专家共识，中华护理杂志，2019,54(9):1334-1342.