感控热点及难点的国际关注

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讲者丨付强（国家卫生健康发展研究中心）
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨蓝雪02816来源丨SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会
曾经影响全球并被列入最高级别关注的COVID-19（新型冠状病毒）将感染防控推向新高度，全民健康意识显著提升，当这一感控热点逐渐淡化之后，感染防控的目标在哪里？国际感染防控的关注点是什么？在SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自国家卫生健康发展研究中心的付强主任作为76届和77届世界卫生组织（WHO）大会的参会代表，结合WHO大会议题，进行“感控热点及难点的国际关注”主旨报告，将未来感控方向、我国与国际感控的差距进行深入剖析，引领感控专业发展方向。

                               
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2024年5月27日在瑞士日内瓦召开第77届世界卫生组织（WHO）大会，本届大会的13项规划中提出3个“10亿工程”，即：人人享有卫生保健的人员全球增加10亿，突发公共卫生事件发生时受到保护人群增加10亿，全民健康福祉增加10亿人。“感染预防和控制全球行动计划草案”作为会议议题之一，列入前期重点项目，在人人享有卫生保健框架之下，应关注重点人群、重大疾病、科技赋能，推动卫生健康体系转型发展。
本届WHO大会将感染预防与控制（IPC）和抗微生物药物耐药（AMR）作为人人享有卫生保健（UHC）的核心构成，对感控发展具有重要意义，应从关注医院内感染，到医源性感染，再上升至人人享有卫生保健的角度提升医院感染防控水平。
PART01
第77届世界卫生组织大会热点议题
（一）本届世界卫生组织大会列出六大热点议题

• 《国际卫生条例（2005）》修订和大流行协定起草谈判
• 可持续筹资和规划预算
• 第十四个工作总规划
• 全民健康覆盖
• 感染防控、免疫和抗微生物药物耐药
• 气候变化与健康
  

（二）人人享有健康保健（UHC）涉及环节

• 感控：2023—2024年全球95个国家在感染与控制方面取得重大进展，中国感控不仅要做好分内工作，还应与国际接轨，与WHO建立联系和沟通渠道，及时汇报中国感控动态，纳入全球感控事业其中，做好相关宣传和信息传播。
• 护理：对护士和助产士开展紧急护理工具培训，可将医院死亡率降低50%。
• 评估：各国在人人享有卫生保健的高级别会议上做出50多项承诺，WHO将在120多个国家开展评估。
• 投资：启动了15亿欧元健康影响投资平台，支持各国人人享有卫生保健项目。
  

PART02
感染预防控制全球行动计划草案（2024-2030）
根据《感染预防和控制（感染防控）全球战略》，大会47个国家和18个非政府组织代表参与讨论。草案提出了127项指标，覆盖全球、区域、国家和次国家及机构多个层面，建立8个战略方向的全球行动计划和监测框架和3个层次全球及区域广泛磋商。WHO的190个成员国积极响应、坚定支持全球卫生行动计划，致力于实现2030年医患免受医源性感染的目标。
目前情况下，中国实现“2030年医患免受医源性感染”还很难，国内医疗服务规模巨大，压力大，区域差异大，感控资源（人力资源、资金投放）不足，与全球感控相比，中国感控现阶段只是在进行机构内部卫生专业、技术层面的感控，未来感控怎么做还需要感控从业人员深入思考。
（一）感染预防控制全球行动计划草案专家讨论要点

• 建立和强化监测系统
• 强调公平性和包容性
• 加大资源投入和人员培训
• 加强国际合作与伙伴关系
  

（二）感染预防控制全球行动计划草案局限性

• 过于关注临床
• 缺乏系统性思维
• 各国信息化差异大
• 社区参与不足
  

感染防控在全球卫生健康治理中的责任、履行、主体、模式，应该有共同要求和认知，经历3年新冠疫情的淬炼之后，仅靠医疗机构，靠感染防控专业，不足以应对世界问题，更需要全社会参与和为之努力。
（三）感染预防控制全球行动计划草案的8个战略方向感染预防控制全球行动计划草案包括以下8个战略方向：①政治承诺和政策：IPC国家行动计划、专项预算等；②有效IPC规划：IPC最低要求、感控指南等；③IPC整合与协调：IPC与AMR、突发公共卫生事件，国家医疗质量与安全、基本药械目录等计划的协调；④IPC人员职业规划：IPC和临床相关人员培训，资格考核、职业发展道路等；⑤行动数据：IPC、AMR，手卫生监测，医疗质量改进数据等；⑥宣传与沟通：手卫生等感染防控重点主题宣传、风险沟通、社区参与等；⑦研究与开发：制定IPC国家研究议程和重点事项；⑧利益相关方支持：联动多学科，开展国际、国内、跨部门合作。

• 全球应对AMR三大战略位居首位的即为“实施感染预防和控制核心措施”，让社会居民获得疫苗和扩大免疫接种，普遍获得负担得起的优质诊断工具和适当治疗方法，以良好的实验室系统、诊断管理及最新抗微生物药物管理循证治疗指南和规划，促进“人人享有卫生保健”目标实现。
• 现阶段的中国，以治疗为目的抗菌药物使用不规范现象较为严重，经验性用药更是问题普遍。中国感控应具有中国特色，更要有国际视野，两者相互关联。在与国际接轨的前提下，先落实国内信息共享，制定统一的评价标准，将临床、药品、医保等方面信息保持畅通，互通有无。
• 与国外相比，我国AMR政策较少关注循证研究和可持续投资，政策设计、监察与评估领域尚处于初级阶段，缺乏微生物学理念和技能支持，达到人人享有卫生保健目标差距较远。国家行动计划（2022-2025）在2016-2020行动计划“提升公众意识和教育、优化监控、完善抗菌药物使用及新药研发”目标基础上，增加了“减少感染”和“降低AMR发病率”两大目标。通过战略信息和创新监测，如全国抗微生物药物耐药性流行率调查，引入基因组监测、即用型诊断工具等，朝着既定目标进一步前行。
  

PART03
IPC和AMR治理创新
（一）IPC和AMR治理的制度创新1.三医协同---医疗（1）IPC/AMR与基本公共卫生融合：我国基本公共卫生服务包含健康教育等12项免费项目，2024年人均财政补助标准为94元，采取“70%先拨款，30%后结算”的评估模式，探索将IPC/AMR纳入基本公共卫生服务项目及其绩效考核指标。（2）IPC/AMR进一步纳入国家医疗行动计划：WHO推荐关注耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、不动杆菌属等引起血流感染，我国公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等关注I类切口手术部位感染率、抗菌药物使用强度（DDDS）等，需要与国际行动进一步有效融合。（3）建立IPC人员职业发展路径：全球范围内仅50%IPC人员经过认证，美国/欧洲均探索引入IPC认证机制，我国在这一方面还处于薄弱阶段。
2.三医协同---医保/筹资（1）IPC按绩效付费：美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对5种重点感染进行付费，包括中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等。（2）IPC财政补贴：2016年韩国政府引入了感染预防和控制费，该费用为每位患者1650至4060韩元（9-21人民币）/天进行支出，用于创建IPC团队、实施感染控制措施费用。（3）IPC服务项目收费：《全国医疗服务技术规范（2023年版）》在国家层面纳入住院患者个性化用药监护等3个药学服务收费项目，探索重点感染类型IPC项目打包收费，期待未来将公共卫生、家庭医生签约项目等涉及感染防控范围纳入收费项目。
3.三医协同----医药（1）感染防控基本用品目录：《国家基本药物目录（2018年）》涵盖54种抗微生物药物，但国内尚缺乏耗材目录和纳入感染防控的相关耗材，例如：含酒精成分的免洗洗手液、个人防护装备和消毒剂等；此外，当前我国抗菌药物带量集采还存在问题，临床用药应“因需用药，对症下药”，而不是对“政策”下药，采用卫生技术评估方法对感控相关药品/耗材进行价值评价，指导和有助于临床规范使用。（2）集采抗微生物药物使用政策：将高级别抗菌药物纳入集中带量采购应谨慎考量，应根据抗微生物药物历史采购数据、使用数量及耐药情况，进行合理填报预采购量，开展真实性调查研究，探索集采抗微生物药物在临床使用的安全性、有效性与经济性，重点关注其耐药性。
（二）IPC和AMR治理的科技创新1.感控数智化助力患者全生命周期管理包括监测预警：症状监测、实验室病原微生物监测、环境样本监测、药物销售监测、网络舆情监测，感染溯源追踪，快速诊断，远程智能问诊，感控干预，患者院外管理，教育培训，风险沟通等方面。现阶段传统药物依赖性感染防控逐渐被科技创新、细胞治疗、生物测序、免疫治疗所替代，手卫生、环境清洁、导管感染防控虽重要，但仅靠基础感控无法实现IPC和AMR的提升，未来我国IPC和AMR需要依靠科技促进和提升。
2.疫苗全球疫苗研发管线主要集中在新冠病毒、HIV病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV），非病毒类疟疾、肺类链球菌，而针对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌以及大肠杆菌等常见病原菌尚无疫苗使用。
3.诊断采用“床旁检测”技术，缩短经验性治疗到循证性治疗进程，加速新技术临床使用，如二代测序技术、快速药敏技术、快速药敏全自动技术等。
4.治疗WHO发布全球临床和临床前开发中的抗菌药物报告（2023年），包含97种抗菌药物，其中有40种非传统抗菌药物；现阶段临床使用的抗微生物药物及过去6年批准上市的抗微生物药物，仍然不足以应对不断增长的耐药感染的出现和传播威胁。
5.加速IPC及AMR相关研发创新肿瘤与慢性感染高度相关，长期感染患者精神和心理压力较大，形成不良循环，应加以关注；疫苗研发、快速诊断、准确治疗对促进感染性疾病救治起到积极作用。
（三）IPC和AMR治理的理论创新1.社会感染防控理念(1) 内涵：感染防控从传统关注医疗机构内部医疗保健服务引起感染，逐步过渡到宏观治理层面。(2) 路径：感染防控从单纯医疗保健服务与预防的“医防融合”模式过渡到“社会－经济－生态”（ Social-Economic-Ecological , SEE）模式。(3) 主体：感染防控关注全社会、机构、个体层面的理念和实践推行，药物性治疗和非药物性干预均极其重要。
2.社会感控范围社会感控与临床感控的区别是突破医疗机构场景，慢性病、多病、共病的患者是感染弱势群体、脆弱人群，应重点关注；与传染病防控的区别是相当一部分人群为内源性感染，在医防融合、医防协同背景之下，内源性、外源性、传染病均是社会感染防控的内涵。
3.感染防控理论逻辑及方法论（1）干预对象：传染源加以控制；易感人群实施预防；关注疾病负担及感染重点人群；（2）干预措施：具有政策性、个体性；干预措施设计与实施具有可行性；（3）干预效果：对政策进行评估，使患者获益，对干预效果进行评价。
小结当前，医疗保健相关感染（HAI）的发病率在发达国家约占7%，在发展中国家为10%，约10%的患者死于HAI，IPC依然是全球医疗行业共同关注的问题。付强主任指出，感控没有国界，在WHO“感染预防控制全球行动计划草案”框架之下，践行“一切为了健康，人人享有健康”目标，中国感控应致力于科学感控，以循证医学为依据，补足短板弱项，通过“医疗、医保、医药”三医协同模式，以“制度创新、理论创新、科技创新”为抓手，促进国内与国际交流，强化IPC和AMR管理，提质增效。
付强主任以全球视角，多维度、多层次对中国感控进行高屋建瓴设计和引领，明确未来感控发展方向，他强调：对感控的投入，是投资，而不是成本！

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