请教CRPA院内感染问题

PL1919

重症患者9月21日气管灌洗液培养是草绿色链球菌和奈瑟氏菌，10月12日灌洗液培养CRPA，期间应用头孢哌酮舒巴坦钠11天，万古6天，美罗8天，头孢他啶，ICU内无其他CRPA患者，请教各位老师，这个患者CRPA如何获得的？是跟抗菌药物使用有关吗？

zhangyan117

我们刚跟临床医师沟通讨论过，ICU病人多耐药菌产生的可能来源：
内源性因素：
1、病人自身携带某种特定病原菌，由于抗菌药物的使用后选择性杀灭部分细菌，对某种抗菌药物不敏感的细菌继而生长繁殖变成了优势菌被培养出来（抗菌药物使用后筛选的结果）；或病人本身就被多耐药菌感染致病前期没有培养到；
外源性因素：
2、环境中的、其他病人携带的耐药菌，通过医疗活动被转移到其他病人体内；
3、采样过程中无菌环境把控不严导致标本污染；
4、检验科培养环节把控不严导致标本污染；

吴晓梅

原因很多，和抗菌药物使用肯定有关。

《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）》
铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，P.aeruginosa，PA）是临床常见的革兰阴性杆菌，在自然界广泛分布，可在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，具有易定植、易变异和多耐药的特点。

（三）耐药机制
PA的耐药机制复杂，而且与其致病性相关。如果仅以PA体外药敏试验结果作为选择临床用药的依据，仍可能导致治疗失败。因此，掌握PA的耐药机制，对于临床的精准抗感染治疗具有指导意义。
1. 耐药表现形式：大多表现为 MDR‑PA，少部分菌株表现为广泛耐药 PA（extensivelydrug‑resistant PA， XDR‑PA）或全耐药 PA（pandrug‑resistant PA，PDR‑PA）。CRPA 是指对亚胺培南、美罗培南或多利培南任何一种碳青霉烯类耐药的 PA。
2. 耐药机制类型：分为天然耐药、获得性耐药和适应性耐药 3 种，前两者可从药敏试验发现，后者与体内耐药有关。
（1）天然耐药和获得性耐药的常见机制：①外膜通透性降低，并与外膜上的主动外排系统协同发挥作用。最典型的是D2通道缺失导致亚胺培南耐药。②主动外排系统过度表达：与细菌耐药相关的外 排 系 统 有 4 个 ，分 别 是 MexAB‑OprM、MexCD‑OprJ、MexEF‑OprN 和 MexXY‑OprM，主要介导 β‑内酰胺类、氟喹诺酮类和（或）氨基糖苷类耐药，形成MDR。③产生灭活酶：最常产生的β‑内酰胺酶是AmpC酶，介导对青霉素类和头孢菌素类耐药；部分菌株产金属酶（如 IMP 和 VIM 型），介导对碳青霉烯类耐药。④其他新耐药机制：例如 ftsK（细胞分化相关基因）突变在PA对环丙沙星和β‑内酰胺类耐药中起一定的作用。
   PA 的部分天然耐药机制需在一定外在因素（如抗菌药物选择性压力）作用下才会表达。例如几乎所有 PA 都存在主动外排系统，但外排系统是否表达（出现体外药敏试验的 MDR），很大程度取决于所使用的抗菌药物的品种和时限。目前，基于宏 基 因 组 二 代 测 序（metagenomic next generationsequencing，mNGS）在临床标本上测得的主动外排系统基因并不能反映真实的细菌耐药表型，临床不宜以此作为选择抗菌药物的依据。
（2）适应性耐药机制：指由于响应环境刺激而导致基因和（或）蛋白质表达的瞬时改变而增加了细菌抵抗抗菌药物攻击的能力，当去除刺激因素时适应性耐药是可逆的。此现象常规药敏试验和耐药基因检测都难以发现，但经常造成临床治疗困难。最典型的机制是生物被膜形成和细菌持留，多见于结构性肺病合并慢性感染患者。适应性耐药的激发因素很多，包括抗菌药物、杀虫剂、pH 改变等，给临床带来最直接的影响是抗菌药物的体外药敏试验和临床疗效不一致，这也是适应性耐药机制的重要特征，即去除诱因后，细菌便会恢复为野生型（即抗菌药物敏感菌），从而表现出使用“敏感”的抗菌药物治疗难以清除细菌的临床特征。针对适应性耐药 PA 引发的感染，目前更多的是依赖对患者疾病基础、细菌体外药敏和初始针对性治疗结果的综合判断。在应用抗 PA 抗菌药物基础上，可以加用阻止或破坏生物被膜形成的药物，如阿奇霉素；针对持留性感染，目前尚无针对性药物，但已在体外筛选出一些分子化合物。部分氟喹诺酮类药物既具有抗 PA 活性又具有抑制生物被膜形成的作用。

zhangyan117

吴老师知识储备太丰厚啦，有问必答，有理有据，给力！

PL1919

感谢老师们的解答，不解的问题每次在论坛上都能得到老师们的指导，谢谢。

缭绕

你们ICU内无其他CRPA病人？怎么做到的？之前是否收治过？
反正我们ICU已经被CRPA侵占了！