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专家笔记
| 内容分类: |
院感监测 |
| 会议类别: |
省级 |
| 举办日期: |
2024年 |
| 专家名称: |
秦承霞 |
| 会议名称: |
其他会议 |
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讲者｜秦承霞（内蒙古自治区妇幼保健院）
整理｜杨敏/胡鹏（巴彦淖尔市医院）
审核｜蓝雪0816
来源｜内蒙古《百日精准感控惠基层》
目前医院感染诊断多以原卫生部2001年《医院感染诊断标准》为依据，该标准明确了医院感染诊断的定义、范围、概念。随着临床感染诊疗的发展，结合美国NHSH（国家医疗保健网）医疗保健相关感染监测定义，对医院感染的判断也发生了一些变化。内蒙古自治区妇幼保健院秦承霞教授对日常医院感染诊断、判定、各感染周期及时间节点分析，为临床感染循证依据有所参考和借鉴。
一、2001年版《医院感染诊断标准（试行）》医院感染（Nosocomial Infection,Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
说明：（一）下列情况属于医院感染- 无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
- 本次感染直接与上次住院有关。
- 在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
- 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
- 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌等的感染。
- 医务人员在医院工作期间获得的感染。
（二）下列情况不属于医院感染- 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
- 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
- 新生儿经胎盘获得（出生后 48 小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
- 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
（三）器械相关性感染器械相关性感染主要包括呼吸机相关性肺炎（VAP）、中央血管导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）。监测对象包括使用人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气、留置中央血管导管和留置尿管的患者。监测科室不限于重症监护室。- 呼吸机相关性肺炎（VAP）指气管插管或气管切开的患者接受机械通气48小时后所发生的肺炎，包括机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎。
- 中央血管导管相关性血流感染（CLABSI）是指患者在留置中央血管导管期间或拔出中央血管导管48小时内发生的原发性感染，且与其他部位存在的感染无关的血流感染。
- 导尿管相关尿路感染（CAUTI）是指患者留置导尿管期间或拔出导尿管后48小时内发生的尿路感染。
说明：- 迁徙灶不是院感，如败血症后在远隔器官或组织形成的病灶，如肝、肾、盆腔等继发的脓肿。
- 感染性疾病本身的并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎、菌血症并肝脓肿。
- 邻近部位感染的自然扩散不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。
以下是几个医院感染判断案例分享：- Case1：患者入院1周后发生肺结核，是医院感染吗？答：不是院感，因为肺结核平均潜伏期一般为1个月，未超过平均潜伏期，不是医院感染。
- Case2：患者痰培养是鲍曼不动杆菌生长，予以头孢哌酮舒巴坦治疗后，湿啰音减少，胸片示：双肺片状影有吸收，但患者仍发热，2天后结果回报：嗜麦芽窄食单胞菌生长。是否为医院感染？答：不是。因为临床症状好转，无新发感染的证据，嗜麦芽窄食单胞菌多为定植菌。
- Case3：患者痰培养是鲍曼不动杆菌生长，予以头孢哌酮舒巴坦治疗，15天后痰量增多，变黄黏痰，痰培养提示：铜绿假单胞菌生长。是否为医院感染？答：是院感。因为临床表现恶化，考虑新发感染，铜绿假单胞菌可为致病菌。
二、2023年美国国家医疗安全网（NHSH）医疗保健相关感染识别诊断NHSN是在美国CDC下应用最广泛的医疗保健相关感染监测系统，目前全美近25000家医疗机构注册使用，具备数据收集和报告功能。通过NHSN提供的监测数据，可以协助医疗机构发现感染相关问题、评价感染防控工作，并最终达到消除医疗保健相关感染的目的。
NHSH创建目的包括：①通过监测数据，协助医疗机构制定监测和分析方法，对患者和医护人员不良事件进行评估，并及时采取干预措施；②对现行防控措施进行评估；③通过分析和报告数据，掌握地区、国家的感染趋势；④为医疗机构提供风险指标，用于持续质量改进及与其他医疗机构的比较。⑤与参与NHSN的其他成员机构开展合作研究。
NHSN医疗保健相关感染监测感染时间窗（IWP）、感染日期（DOE）、社区感染（POA）、医院感染（HAI）和重复感染时间框架（RIT）、继发性BSI归因期（SBAP）的定义不适用于SSI（手术相关感染）、VAE（呼吸机相关事件）、PedVAE（儿童呼吸机相关事件）或LabID 事件（多耐药感染事件）等多个概念。芽生菌属、组织胞浆菌属、球孢子菌属、副球孢子菌属、隐球菌属和肺孢子菌属很少涉及医疗保健相关性感染；发生于住院第1日或第2日的新生儿感染为院外感染（POA），而住院第3天或之后的为医疗保健相关感染（HAI）；潜伏感染（例如疱疹、带状疱疹、梅毒或结核病）的重新激活不被视为HAI。
（一）感染时间窗（Infection Window Period, IWP）满足特定部位所有感染标准的7天时间，包括第一次诊断性检测阳性出现的日期、之前3个自然日（0:00-23:59）和之后3个自然日。实验室检查、影像学检查、手术等被视为诊断性检测。
Case：某患者住院第二天出现咳嗽，住院第3天影像学检查：渗出在影像学属于诊断性检测，因此住院第三天是诊断性监测日，加上前3天、后3天，即从住院前一天、住院当天、住院第2天、住院第3天、住院第4天、住院第5天、住院第6天，共7天，为感染时间窗。（如图1）
图1
特别注意：- 诊断标准中缺乏诊断性检测的感染，局部体征或症状（作为感染诊断标准）首次出现的日期用于定义感染时间窗，例如腹泻、疼痛、脓性引流等。但是，发热等非特异性体征或症状不是局限性的，因此不用于定义IWP.当诊断子宫内膜炎时，该标准中没有诊断性检测。首次出现的局部体征或症状日期用于设置IWP。
- 同时满足多个感染诊断标准时，使用最早的感染诊断日期来决定IWP。举例：某患者住院第2天伤口表现部位流脓，它是最早出现符合诊断标准的特异性症状。如果同时有特异性症状、体征、诊断性检测，根据定义，仍然以第一个（最早）出现的来计算。所以它的感染检测日是住院第2天，加上前3天、后3天，它的感染时间窗即从住院前两天、前一天、住院当天、住院第2天、住院第3天、住院第4天、住院第5天，共7天，如图2。
图2 - 诊断心内膜炎（ENDO）时，因诊断时间的延长，IWP也需延长，而这通常是达到心内膜炎临床诊断所需的时间。心内膜炎的IWP为21天，包括心内膜炎感染标准中第一次诊断检测阳性的时间、之前的10天和之后的10天。
（二）感染日期 （Date of Event, DOE）在7天感染时间窗内，满足感染诊断标准的第一个要素首次出现的日期，即第一次出现感染要素的日期为感染日期。
如果特定感染发生在院外感染时间段（入院前2日、患者入院当日、入院后第2个自然日），为院外感染（POA）。DOE在患者入院后的第3个自然日或之后，则将感染视为医疗保健相关感染（HAI）。
准确判定DOE是至关重要的，因为DOE决定HAI、POA、归因地点、器械相关感染、重复感染时间框。
POA与HAI判断：DOE可用于确定IWP的诊断性检测的日期
图3
在图3第一个例子中，住院第4天尿培养报告大肠杆菌，是诊断性检测日，用它（HD4）来定义感染时间窗（IWP）。感染时间窗（IWP）中第一次出现符合诊断标准（发热＞38℃）的日期是住院第2天，按照定义，感染日期（DOE）是HD2，由此确定尿路感染为社区感染（POA）。
在图3第二个例子中，诊断性检测日（尿培养检出日）与感染日期（第一次出现感染要素的日期）均是住院第4天（HD4），由此确定尿路感染为HAI。
（三）归因地点（location of attribution , LOA）DOE时患者的住院地点为归因地点。没有设置床位的科室，不适用于LOA。
转移规则：如果DOE在转院或出院当天或次日，则将感染归因于转院/出院地点，这就是所谓的转移规则。如果患者在转移规则的时间范围内曾在多个地点居住，则将感染归因于感染发生前一天患者住过的第一个地点。
图4 不同医疗机构转院感染归属 图5本医疗机构转科感染归属
图4：患者3月24日发生医院感染，曾经在不同医疗机构转院，按照转移规则，归因地点为地点1。图5：患者3月24日发生医院感染，住院期间有转科，按照转移规则，归因地点为科室A。
（四）重复感染时间框（Repeat Infection Timeframe, RIT）RIT是一个14天的时间范围，在此期间不报告相同类型的新发感染，RIT对于POA和HAI均适用。- DOE是RIT 14天中的第1天。
- 如果是相同类型感染，并且DOE在14天RIT内，则不会确认为新发感染，最初的感染日期和RIT保持不变。
- 在RIT期间，相同类型感染中培养的其他病原体被添加到原感染中。
- 相同感染类型的器械关联判定和归因地点不变。
- 心内膜炎的RIT 扩展到患者所有住院天数。
举例如下：
图6
本病例住院第4天（尿培养报告大肠杆菌）是诊断性检测日，感染时间窗是住院第1到第7天，感染日期为住院第 4 天，重复感染时间框是住院第 4 天到第 17 天，住院第 12 天，尿培养汇报金黄色葡萄球菌。医院感染部位为泌尿道医院感染，感染的病原体为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌（如图6）。
（五）继发性BSI归因期（Secondary BSI Attribution Period, SBAP）是指为确定血流感染是否由原发部位感染继发而必须采集血标本的时期。这一时期包括感染时间窗（IWP）和重复感染时间框（RIT）。它的长度是14—17天，取决于DOE。
只有满足以下要求之一，血流感染才能考虑继发于其他部位：- 血液标本中至少有一种病原微生物与特定部位感染的病原微生物相同，且该微生物满足NHSN特定部位感染标准，在继发性BSI归因期采集；
- 血液标本中检出病原微生物是NHSN特定部位感染诊断标准，因此意味着必须在IWP采集。
如果在继发性BSI归因期间采集的血培养检出病原体不符合特定部位感染诊断标准，或者与特定部位感染培养物病原体不同，则该BSI（血流感染）将作为新的BSI感染进行评估。
注意：当诊断心内膜炎（ENDO）时，继发性BSI归因期包括21天的IWP和本次入院后的所有住院天数。由于继发性BSI归因期的延长，心内膜炎继发性BSI病原体仅限于在血液标本中发现的心内膜炎诊断中曾出现的病原微生物。
例如，特定部位的标本（心脏赘生物）或血液标本检出金黄色葡萄球菌来诊断心内膜炎，在继发性BSI归因期间（IWP以外）血液标本检出金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，虽然可以将金黄色葡萄球菌归因于心内膜炎，但不能认为大肠杆菌是继发性BSI病原体。需要将大肠杆菌作为单独的血流感染进行调查，确定为其他部位感染的继发性血流感染，或者原发性血流感染。
图7
该病例感染日期是住院第4天，感染时间窗住院1—7天，继发性BSI归因期为住院第1—17天。住院第10血培养大肠杆菌与第4天尿培养匹配，因此，为继发于尿路感染的血流感染。（如图7）
图8
该病例感染日期是住院第4天，感染时间窗住院1—7天，继发性BSI归因期为住院第1—17天。住院第6天血培养回报金黄色葡萄球菌，符合肺炎感染诊断标准，因此，为继发于肺炎的血流感染。（如图8）
（六）病原体分配指南- 继发性BSI归因期检出的符合标准的病原体归属于原发感染。
- 在继发性BSI归因期，如血液标本与特定部位感染检出了至少一种相同的病原微生物，则这个血液标本中检出的其他符合诊断条件的病原体也被认为继发于该感染。
- 在以下情况，BSI检出的病原体可能同时继发于多个感染源：
（1）继发性BSI病原体与两种不同特定部位感染有关联（图9：例1）；（2）继发性BSI病原体与一个特定部位感染和一个原发性BSI有关联（例2）。
图9
Case1、尿路感染：感染日期为HD4（尿培养检出肺炎克雷白杆菌）→感染时间窗为HD1-7，重复感染时间框为HD4-17→继发性BSI归因期为HD1-17。HD10（SBAP内）血培养：肺炎克雷伯菌，与尿路感染病原体匹配，因此是尿路感染的继发血流感染。（如图9）
腹腔感染：感染日期为HD8，诊断性检测HD9，感染时间窗为HD6-12，重复感染时间框为HD8-21→继发性BSI归因期为HD6-21。HD10血培养检出肺炎克雷伯菌，均在尿路感染和腹腔感染的SBAP内，因此，二者均继发了血流感染。（如图9）
图10
Case2、原发血流感染：DOE为HD4（血培养检出金黄色葡萄球菌）→IWP为HD1-7，RIT为HD4-17，SBAP为HD1-17。（如图10）
尿路感染：DOE为HD8（诊断性检测HD9尿培养检出大肠杆菌）→IWP为HD6-12，RIT为HD8-21，SBAP为HD6-21。（如图10）
HD13血培养大肠杆菌阳性，发生在LCBI RIT和尿路感染SBAP中，因此大肠埃希菌与两起事件均有关联。（如图10）
4.检出病原体如不符合特定感染诊断标准，将不能作为其继发BSI的病原体。被排除在外的病原体包括以下两种情况之一：（1）原发性血流感染（BSI/CLABSI）；（2）继发性BSI来源于另一种原发性感染。
图11
Case1：入院第 3 天出现排尿困难，第 4 天尿培养回报粪肠球菌，因此诊断 SUTI；随后在 SUTI 的 SBAP（16 天）期间，入院第 11 天，血培养为酵母菌和粪肠球菌。由于粪肠球菌是 SUTI 的继发血流感染诊断定义的病原体，酵母菌不是，因此粪肠球菌是 SUTI 继发感染的病原体，而酵母菌不是。同时酵母菌在本病例不能被定义其他部位的继发血流感染，因此酵母菌是一次新的原发血流感染的病原体。（如图11）（注意：粪肠球菌不是原发血流感染诊断的病原体，因此不能报告粪肠球菌原发血流感染）
图12
Case2：肺炎：DOE为HD7（HD8胸部影像学）→IWP为HD5-11，RIT为HD7-20，SBAP为HD5-20。HD11血培养检出鲍曼不动杆菌，且在肺炎的IWP内，为肺部感染继发BSI。
Case3尿路感染：DOE为HD9（HD11粪肠球菌）→IWP为HD8-14，RIT为HD9-22，SBAP为HD8-22。HD11尿培养粪肠球菌，HD12血培养出粪肠球菌和鲍曼不动杆菌。粪肠球菌不是肺部感染的致病菌，因此不是肺炎导致继发性BSI的病原体，但是可以作为尿路感染继发BSI的病原体。（如图12）
图13
Case4：DOE为HD3（HD4尿中检出粪肠球菌）→IWP为HD1-7，RIT为HD3-16，SBAP为HD1-16。HD11天血培养检出粪肠杆菌，在SBAP中，因此是继发尿路感染的血流感染。HD15天检出金黄色葡萄球菌（均在RIT和SBAP内），不是尿路感染的致病菌，因此不能归因为尿路感染继发BSI。该次金葡萄球菌 BSI 可能是原发BSI ，或者是另一个感染部位的继发血流感染。（如图13）
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发表于 2024-10-11 16:07
发表于 2024-10-17 16:30