医院感染病例判断

春江花都

患者因意识不清伴伴呕吐胃内容物3小时入院，以“小脑出血（右侧（破入脑室） ）、高血压病3级（极高危）、呼吸衰竭入院，急诊行全麻下颅内血肿清除术+颅骨去骨瓣减压术+硬脑膜补片修补术，术中出血600ml，留置枕部皮下引流管1根。术后神志昏迷，气管插管，持续有创呼吸机辅助通气(模式V-SIMV)。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，留置尿管1根。患者病程中有发热，听诊两肺啰音、胸部CT提示肺部感染，痰培养：CRAB、产酸克雷伯氏菌，肺泡灌洗液培养：嗜麦芽窄食单胞菌，尿培养示屎肠球菌、白假丝酵母，先后予以头孢哌酮舒巴坦、舒普深、万古霉素、莫西沙星抗感染治疗，辅以雾化吸入、气道滴药，余治疗予以排水利尿、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。患者涉及的院内感染，判定为下呼吸道感染、呼吸机相关肺炎和导尿管相关尿路感染，判断过程和依据见附件，请各位老师给予指导

吴晓梅

1.入院就手术，应该术后一直持续有创呼吸机辅助通气，所以入院第7天的医院感染“下呼吸道感染”，应该是“呼吸机相关性肺炎”。
2.入院第7天至第24天，肺部感染一直未愈，所以不存在新发感染。嗜麦芽窄食单胞菌不是诊断肺部感染的依据。
肺泡灌洗液嗜麦芽窄食单胞菌有可能是污染菌，有可能是前面肺部感染的致病菌，前面痰培养CRAB不一定是致病菌。
3.没有泌尿道感染的症状，只凭尿培养屎肠球菌就诊断导尿管相关尿路感染也是不正确的。如果只凭尿培养就诊断导尿管相关尿路感染的话，那ICU长期留置导尿管的患者感染率应该是百分百了。
4.个人愚见：最多只有一次医院感染—呼吸机相关性肺炎。其实如果真正拿到那一份病史，仔细去研究的话可能入院48小时内就存在下呼吸道感染，那就一次医院感染也没有。
5.如此发热时间长，又有高热，为什么没有血培养？
6.神经外科手术后持续发热，为什么不进行腰穿，送脑脊液常规、生化、培养呢？
7.炎症指标为什么只有血常规？CRP、PCT为什么没有？

sujingning8

吴晓梅 发表于 2024-9-16 18:30
1.入院就手术，应该术后一直持续有创呼吸机辅助通气，所以入院第7天的医院感染“下呼吸道感染”，应该是“ ...

吴老师的分析有理有据，学习啦，感谢

周琳珍

学习了吴老师的分析思路，感谢

单调九条

谢谢老师，学习了

jianmaomei

谢谢吴老师，路过学习了

春江花都

吴晓梅 发表于 2024-9-16 18:30
1.入院就手术，应该术后一直持续有创呼吸机辅助通气，所以入院第7天的医院感染“下呼吸道感染”，应该是“ ...

感谢吴老师指导。1.患者于3-4、3-6分别行ct检查，均未发现肺部感染征象。3-4、3-11痰培养结果为“正常菌群生长”。术后使用呼吸机3天后停用，于术后第21天再次使用，所以首次判断为下呼吸道感染。2.痰培养CRAB，我们查看患者入住前1个月，病区及ICU无CRAB感染患者，判断CRAB为内源性感染菌。3.屎肠球菌泌尿道感染，患者神志不清，留置尿管，故尿路刺激征不能体现，入院时尿常规正常，3-23尿液浑浊，尿常规白细胞（1+），24日、26日2次尿培养屎肠球菌，临床医师确诊尿路感染，故考虑导尿管相关尿路感染。4.3-23脑脊液培养为“无细菌生长”。脑脊液常规：颜色：淡黄色；透明度：微浑；潘迪氏试验：阳性；红细胞计数：1000；白细胞计数：25；单个核细胞：86%；多核细胞：14%。脑脊液生化：谷丙转氨酶2.0，谷草转氨酶45.00，葡萄糖6.81 mmol/L，氯化物115.3 mmol/L，乳酸脱氢酶120.00，蛋白2657.20 mg/L。5.3-23、24、27、4-1血培养均为“培养120小时无细菌生长”。6.C反应蛋白:3-23,88.02 mg/L;3-27,269.29 mg/L,3-28,250.29 mg/L,降钙素原测定:1.53ng/ml。补充一些资料，还请老师指导。

吴晓梅

春江花都 发表于 2024-9-18 14:22
感谢吴老师指导。1.患者于3月4日和6日分别性ct检查，均未发现肺部感染征象。术后使用呼吸机3天后停用，于 ...

一、患者于3月4日和6日分别CT检查，均未发现肺部感染征象：但是有两肺纹理增粗，有咳痰，所以很有可能入院时存在下呼吸道感染，后面是下呼吸道感染进展为肺炎，这样的话就不存在医院感染。当然，这个还要根据痰液的性质等情况综合判断。也没有把这个忽略，3月10日算医院感染——下呼吸道感染。
二、病区及ICU无CRAB感染患者，故判断CRAB为感染菌：这个是不正确的。判断是否感染菌要根据患者的症状、标本的性质、抗菌药物治疗的效果等等。这个患者抗菌药物治疗一直没有效果，说明CRAB可能不是感染菌。
三、3月23日CT两肺炎症明显，3月27日CT：两肺多发炎症，说明肺部感染一直在进展，治疗没有效果，首次肺部感染一直未愈，上呼吸机时就存在肺部感染，所以不存在呼吸机相关性肺炎。
四、至于导尿管相关尿路感染：根据您的介绍我肯定不会诊断，有留置导尿管时尿白细胞是没有临床意义的，尿液浑浊不一定就是感染。但你们医生要诊断就诊断吧！

春江花都

吴晓梅 发表于 2024-9-18 14:46
一、患者于3月4日和6日分别CT检查，均未发现肺部感染征象：但是有两肺纹理增粗，有咳痰，所以很有可能入 ...

谢谢吴老师指导，这个患者先后使用了哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、莫西沙星等治疗，确实抗感染治疗效果一直不满意,后来转院治疗了