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近几天看了协和医院柴教授的一篇文章，感触很深，对于重症患者感染防控有了更深的理解，分享给大家，一同共勉！重症医学科感控认知心路作者：刘晶晶，王小亭，刘大为，柴文昭 重症医学科是医院感染较为集中的科室[1-2]，这些医院感染一部分是在医院其他科室发生后转入，另一部分是在重症医学科内发生，因此重症医学科内的医院感染问题相对其他科室更为突出。 多重耐药菌的交叉传播[3]、呼吸机相关性肺炎[4]、导管相关血流感染[5]、导管相关尿路感染[6]、抗菌药物规范化使用[7-8]等问题交织叠加，给重症患者的救治带来了巨大挑战。 以医院感染为轴线，重症患者的救治可分为3个阶段： 第一阶段主要是导致重症状态的原发疾病的处理和器官功能支持，随着重症理论和技术的发展，重症患者度过这一阶段并存活的比例已明显提高； 第二阶段是由重症导致的各种并发症的治疗阶段，其中重症相关医院感染是主要并发症； 第三阶段是由各种并发症导致的进一步损害及新的并发症发生阶段。 后2个阶段循环往复，使患者进入持续炎症反应和高代谢状态[9]，最终可导致患者预后不良。理想状态下，应把重症治疗限定在第一阶段，遗憾的是，临床较易陷入第二阶段甚至第三阶段。在重症救治的整个过程中，控制医院感染具有极为重要的作用。从预防到治疗的各个阶段均需精细管控医院感染，其已成为重症治疗极为重要的组成部分。 随着重症医学的发展，重症患者存活时间明显延长，同时随着老年患者和伴有其他全身疾病重症患者的增加，医院感染的发生风险也在不断升高。如何理解、预防、治疗重症医学科的医院感染是当前亟待解决的问题，同时，对重症医学科医院感染的认识及应对策略也应不断更新和与时俱进。 1由被动转变为主动 在既往认知里，重症患者发生医院感染是一件极为普通的事，甚至合情合理。在此认知的基础上，临床常把重点放于医院感染后的治疗上。如果叠加病原菌的高耐药性，患者治疗势必难以取得预期效果。令人欣慰的是，越来越多的临床医生已经认识到重症医院感染预防的重要性。 医院感染的主要原因是重症状态及相应的治疗削弱或打破了原有机体皮肤黏膜屏障，导致医院流行的机会性致病菌侵入机体，从而发生感染。这些机会性病原菌的主要特点是致病力较弱，但耐药性强。机体皮肤黏膜屏障破坏是重症医院感染发生的始动因素，而重症状态可导致这种破坏持续存在，故感染呈现反复发作趋势，且病原菌不断改变。 医院感染的防控即是针对此类对皮肤黏膜屏障造成破坏的因素采取针对性措施，如呼吸机相关性肺炎的集束化预防策略、血管相关无菌操作规范等。这些措施既是预防医院感染发生的基本措施，也是医院感染治疗的基础。基于对重症医院感染认知的改变，临床医疗行为也应从原来的被动抗生素治疗转向以感染控制为基础的主动抗感染策略。 2将碎片整合成体系 重症医学科各种医院感染的防控策略最初源于普通病房的感染控制体系和措施，但适用于普通病房的感染控制措施在重症医学科的应用效果往往不理想。究其原因，是重症医疗的特殊性和重症医学科医院感染因素的复杂性，导致单一措施难以取得良好效果。例如，呼吸机相关性肺炎的发生受多种因素影响，包括口鼻腔的管理、气道管理、肺部物理治疗，也包括肠内营养管理等，而阻断多重耐药菌播散还需包括手卫生在内的接触隔离技术和环境清洁措施等共同发挥作用[10]，这些措施同时还应与重症患者的原发病救治相结合。 另一方面，单纯从技术本身来说，感染控制技术并不高深，也不复杂，但把这些技术落实到实践中却是一个庞大的系统工程。首先需要有明确的规范，其次需要有充分的教学过程，再次需要持续的监督和反馈，让大家真正看到感染控制给重症治疗带来的改变。只有在上述一系列措施的共同推动下，才能使“简单”的具体措施持续、深入落实。 随着对重症感染控制认识的逐渐深入，无论从技术本身还是从管理角度都需要逐渐由碎片化向体系化转变。 3从技术升华至理论 传统意义上，医院感染的防控更多强调手卫生、环境清洁消毒、无菌操作等技术。针对重症患者，重症状态下发生的病理生理改变是医院感染的高危因素，因此围绕重症导致的病理生理改变采取相应措施才是重症医院感染防控的方向。 机体防御体系可划分为三道防线，即皮肤黏膜屏障[11]、先天性免疫屏障[12]和获得性免疫屏障[13]。重症本身的病理生理改变使患者处于医院感染的高危状态，如卧床、意识障碍、肠道功能紊乱等。同时重症相关治疗，如建立人工气道、留置中心静脉导管、镇静/镇痛治疗等，均会大大增加医院感染的潜在风险。无论重症本身还是重症治疗所带来的改变，其发生医院感染的病理基础均是皮肤黏膜屏障被突破。 由于重症医学科内主要流行病原菌的特点是致病力和侵袭力相对较弱、耐药性强，人体在机体屏障功能健全的情况下难以发展为感染状态，重症及相关治疗导致的皮肤黏膜屏障功能破坏为这些机会性致病菌感染提供了必要条件。 这种皮肤黏膜被突破一般表现为2种形式： 一种是皮肤完整性被破坏，导致病原体侵入机体无菌区域进而导致感染。最常见的医疗操作是留置中心静脉导管[2]，其相当于将体外有菌环境与体内无菌环境搭建了一个连通桥梁，为病原体沿导管进入血管提供了可能。 另一种是黏膜局部微生态改变，由于黏膜分布于机体内外相通器官的表面，是相对有菌状态，但每一部位的黏膜都有自成体系的微生态，其与机体保持互惠共生关系，帮助机体抵御各种病原菌的侵入[14]。 一旦机体处于病理状态，此微生态即会受到影响，包括微生物的种类和数量改变，当病原菌或机会性致病菌的负荷超过黏膜本身的屏障承受能力，即发生局部感染，甚至波及全身。以重症患者医源性肺部感染为例，重症及相关治疗导致机体自主咳痰能力下降、误吸增加等造成下气道局部微生态发生改变，超过了气道黏膜屏障能够清除的限度，从而演变为肺部感染。 围绕重症患者医院感染的发生机制，临床逐渐形成了一系列感染控制措施。例如，对于因留置导管导致的无菌体腔的感染预防，从置管到每一条管路开放环节的操作均需严格遵循无菌原则，上述针对性的措施可归纳为“封闭感染入路”。而针对黏膜局部微生态改变导致的医院感染的预防，局部完全无菌无法实现，降低局部机会性致病菌的数量负荷和压力负荷才是关键，例如强化局部引流、解除局部梗阻、减少不必要的抗生素应用等，该系列防控措施可归纳为“降低菌负荷”。 此外，重症医学科多重耐药菌交叉传播的管控、抗菌药物的合理应用也是重症医院感染防控的重要组成部分，各部分既有独立的技术和监测指标，同时又互为因果，互相促进或成为掣肘，共同构筑了重症相关医院感染防控的理论基础。 4由防控延伸为治疗 既往认为，预防医院感染的发生依赖于抗生素的使用。实际上，从医院感染的发生机制来看，皮肤黏膜屏障缺陷才是医院感染发生的原因，如果不控制病因，抗感染治疗难以持续有效。因此，医院感染的防控更重要的是对因治疗。 此外，“降低菌负荷”这一理念不仅仅在医院感染的预防和治疗中发挥重要作用，在其他感染的治疗中也具有重要意义。对于有明确感染灶的感染，手术切除或切开引流是首选治疗方法，其核心是降低局部感染病原菌负荷。感染灶的感染控制效果很大程度上取决于引流效果，而引流效果又与临床感染表现息息相关。由于感染灶局部的复杂性和脓性引流液的粘稠性，一次切开和引流往往无法达到理想效果，引入“降低菌负荷”这一理念后，以临床表现为依据实时评估引流效果并采取相应措施，进而使感染灶的处理由原来的一次性定性转为持续定量管理。 随着对重症医院感染防控理解的逐步深入，相关理论和技术已从单纯的防控延伸为治疗，以防控为基础的抗感染策略逐渐形成。 5由治疗发展为质控 重症相关医院感染防控除强调技术外，更强调重症救治过程中遵守防控规范，因此，医院感染防控问题亦可理解为医疗质控问题。重症患者体温波动极为常见，但其中仅少数患者能够依据当前的诊断标准判断为感染。未被证实为感染的体温波动常常是一过性感染的表现，如无菌操作不够严格导致的一过性细菌入血，因此血培养往往难以获得阳性结果。类似情况也会发生于肺部，一过性气道引流不充分、一次剂量较大的误吸都可能导致体温波动。但这种一过性感染诱发的炎症反应对全身脏器具有损伤作用，经反复叠加最终影响患者预后。规范医院感染防控的操作原则可减少类似隐形感染。 6小 结 从医院感染控制的角度来说，所谓重症患者，就是失去机体屏障功能、免疫异常的一类人群。重症患者的救治首先需构建一个外在屏障以补偿其存在缺陷的自身屏障和免疫功能。因此，重症患者的感染控制也是器官功能支持治疗的一部分，扮演着重要且基础的角色，换言之，医院感染防控是重症医学科医疗行为开展的基石。其细节并不高深，也不复杂，但需贯穿所有医疗行为的始终，并在临床实践中时刻保持警醒。 | 
发表于 2024-9-12 08:22
发表于 2024-9-12 11:12
