【感染科普笔记2024-9-3】吴怀英丨重症医学科感控管理策略

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作者：吴怀英
审核：王玉兰
医院感染预防控制是重症医学科的重要工作之一。重症医学科（ICU）患者普遍具有病情危重、免疫力低下等特点，同时接受多种有创治疗和监护措施，使其生理屏障遭到破坏,侵入操作多、抗菌药物暴露、多重耐药菌感染等是重症医学科感染的高危人群和感染率高发部门。医院感染的发生导致重症患者住院时间延长、抗菌药物使用增加、多重耐药菌（MDROs）泛滥、医疗费用增加、医疗资源浪费、病死率增加等一系列不良后果。
《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T509-2016年发布，为规范ICU感染预防控制管理具有重要意义。重症医学科医院感染的发生风险明显高于普通病房。研究显示，20%的医院感染发生在重症医学科，已成为威胁患者生命安全、增加患者及社会医疗负担的重要因素，因此加强重症监护室感控管理非常重要，现和大家分享ICU感控管理策略，可复制，可推广，可借鉴。
建立健全管理组织，制定感控流程

• 依据《重症监护病房医院感染预防控制规范》WS/T509，首先应建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，依据科室实际制定管理制度、职责，制定感控查检表，每月自查。
• 依据《血管导管相关感染控制指南》等规范性文件制定“三管”相关感染防控、多重耐药菌防控措施及措施落实完成表、查检表，掌握ICU“三管”相关感染措施落实依从性。
  

培训学习


医学讯息更新快，重症监护室相关指南、国家标准也不断更新，2023年《耐碳青霉烯类肠杆菌预防控制标准》WS/T826发布，重症监护室感染率高、多重耐药菌感染风险大，需要及时培训医护人员掌握相关防控要求，且依据医院感染监测数据，及时对风险环节感染防控措施进行培训考核。
核心环节

• 临床微生物思维。重症患者通常生命体征不稳定，或潜在不稳定；一个或多个器官或系统功能受累，已经或潜在危及生命，抵抗力低下，感染在所难免，如何判断阳性检出是感染、定植或污染？考验的是临床思维下的微生物学思维，是针对病原体的精准治疗。还需要关注血培养是否双套双瓶？
• 多重耐药菌感染防控。2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号、2011年卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知卫办医政发〔2011〕5号等感染预防控制要求和指南。
  

2019年国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔2019〕480号文件，发布了十项医院感染预防与控制制度，其中之一就是多重耐药菌感染预防控制制度；2023年《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》WS/T826、2024年发布医院感染管理12项质控指标，要求对千日特定多重耐药菌医院感染例次发病率进行统计，了解多重耐药菌感染发生情况。
由于多重耐药菌感染已经成为影响社会安全的公共卫生问题，2024年世界卫生组织也发布了细菌类重点病原体目录，关键优先的耐药微生物包括：耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、耐第三代头孢菌素的肠杆菌、耐碳青霉烯的肠杆菌等，合理使用抗菌药物、防止耐药菌株水平传播是ICU医疗工作的重中之重。
3.“三管”核心防控措施由于“三管”属于侵入性操作，感染风险高，核心防控措施需要落实落地和督导检查，对核心措施的依从性进行过程监控。（1）中央导管相关血流感染的预防和控制措施①严格掌握留置导尿管的适应征。②对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置。③严格遵循无菌操作技术原则及手卫生。④应妥善固定尿管，避免打折、弯曲，集尿袋高度低于膀胱水平，不应接触地面，防止逆行感染。应保持尿液引流系统通畅和密闭性。⑤不应常规进行膀胱冲洗或灌注，应保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应进行消毒。⑥应每天评估留置导尿管的必要性，应尽早拔除导尿管。
（2） CLABSI核心防控措施①严格掌握置管指征。②严格执行无菌技术操作规程，应遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、外科口罩。③选择中央静脉置管部位时，成人宜首选锁骨下静脉或颈静脉，不宜选择股静脉。④穿刺部位皮肤消毒，年龄2个月以上病人中心静脉穿刺宜选择含0.5%以上氯己定的醇类消毒剂。⑤宜选择无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当用无菌纱布覆盖穿刺部位。⑥医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应严格进行手卫生。⑦医务人员应每天评估保留导管的必要性，不需要时应尽快拔除导管。
（3）VAP核心防控措施①若无禁忌症，应将患者床头抬高30°～45°。②应定时对患者进行口腔卫生，至少每6h～8h一次。宜使用0.12%～2%氯己定消毒液对患者口腔黏膜、牙龈等部位擦拭或冲洗，意识清醒的患者可采取漱口的方式。③严格掌握气管插管指征。④对于留置气管插管的患者，每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管，应尽早拔除气管插管。⑤应定时抽吸气道分泌物。气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。吸引气道分泌物时，应遵循无菌操作，严格手卫生，每次吸引应更换吸痰管，先吸气管内，再吸口鼻处，每次吸引应充分。⑥呼吸机管路集水杯应处于管路最低位置，雾化器应一人一用一消毒。



4.共用仪器设备清洁消毒，如气管纤支镜、咽喉镜、超声检查：

ICU侵入操作多，仪器设备多，需要关注复用仪器设备如气管纤支镜的预处理、如何清洁消毒？在供应室还是ICU科室清洁消毒？是不是常规监测清洗消毒效果？有没有职能部门监管？有没有制度保障？

咽喉镜的清洁消毒谁来做？怎么做？有没有处置流程？

超声引导下的穿刺有没有制度、流程？耦合剂是不是无菌或消毒的？

5.手卫生

手卫生是防控交叉感染最简单、最有效、最经济的感染防控措施，不仅关注依从性，还要关注洗手设施如手消毒剂、干手纸等是否配置到位？洗手池是否符合要求？

6.环境清洁消毒

倪小平教授讲过，环境=皮肤，如果环境清洁消毒不到位，再好的手卫生也达不到好的效果。WS/T826要求高频接触的卫生表面4小时清洁消毒一次，既要关注消毒频次又要关注病原体特性和污染程度。

定期监测清洁消毒效果，检测方法：目测、荧光剂、蛋白残留、ATP生物荧光法等。

7.小循环物品处置

关注抹布、拖布、尿壶、便器等清洁消毒，这些物品首选热力消毒。

风险评估




ICU是感控重点科室，感染风险多，定期或每季度从“人、机、料、法、环、测”等方面进行风险评估，通过评估识别风险，使感染防控关口前移，针对优先级风险制定整改措施，化解风险，保障医患安全。

建筑布局流程




ICU应位于方便患者转运、检查和治疗的区域。ICU整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域相对独立。床单元使用面积应不少于15 m2，床间距应大于lm。ICU内应至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于18 m2。应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在24°C±1.5°C，相对湿度应维持在30%〜60%。装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁和消毒的原则。不应在室内放置干花、鲜花或盆栽植物。

注意不要追求设置污物通道，而放弃采光，也许蓝天、白云对神志清楚的患者激发自身抗病能力，对于康复起到很大促进作用。

医疗废物管理



正确分类收集、处理医疗废物，ICU有相当部分患者存在耐药微生物感染，又没有陪护人员，操作多使用耗材多，床旁均可以放置医疗废物桶。

监测



ICU是感控重点科室，监测项目多，对监测结果要定期反馈分析总结。

• 
  消毒效果监测：热力消毒记录消毒物品名称、每次消毒温度、时间；化学消毒应记录消毒物品名称、消毒剂浓度、消毒时间，并根据消毒物品的材质选择消毒剂；清洗后直接使用的物品至少每季度进行消毒效果监测。
• 
  纤支镜清洗消毒效果每季度监测，依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507使用滤膜法监测。灭菌的话不需要常规监测。
• 
  现用现配消毒剂每次使用前监测；纤支镜消毒剂每天使用前监测。
• 
  每季度空气质量监测，了解净化设施维护保养情况；每季度工作人员手监测，了解手卫生依从性；每季度物表、设备表面监测，了解物表清洗消毒效果；消毒剂微生物学监测，了解消毒剂是否合格。
• 
  监测感染率、“三管”相关感染发生率、多重耐药菌感染发生率，并纵向对比了解感染控制情况，横向对比了解感染发生情况进展。
• 
  每年抽检医用织物清洗消毒效果。
  

随着AI技术的发展，也给重症医学科感控管理提供了帮助，人机交流更顺畅、更快捷、更方便，下面是AI对话提供的ICU感控管理策略：



AI给予的重症监护室的感控管理策略还满意吗？AI给予的管理策略方向没问题，但核心环节、细节没有关注到。



感控需要“依法管理、科学防控、以人为本”，人是落实感控措施的核心要素，需要以人为本，加强沟通、交流与协作，ICU感染风险多，感控需要临床思维，贴近临床、贴近患者，才能发现感染风险，强化感染核心环节管理，保障医疗安全，防范感染暴发发生。


参考文献


[1]《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS509-2016.

[2]《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507-2016.[3]《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512-2016.[4]《医院空气净化管理规范》 WS/T368-2012.[5]《医院消毒卫生标准》 GB15982-2012.[6]《医务人员手卫生规范》WS/T313-2009.[7]《医用织物洗涤消毒技术规范》WS/T508-2016.[8]国家卫生健康委办公厅关于印发急诊医学等6个专业医疗质量控制指标（2024年版）的通知.


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