【感染科普笔记2024-9-2】王传清丨新生儿医院内尿路感染防控

nionline

讲者丨王传清（复旦大学附属儿科医院）

整理丨孔立（济宁医学院附属医院）

审核丨蓝雪0816

来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会

我国通报的医院感染暴发事件中，新生儿的感染暴发事件占比较高，一旦发生医院感染暴发，社会影响较大。仅出生28天内的婴儿属于新生儿的范畴，纳入研究的时间段比较短，而且伦理上很多研究不容易通过以及新生儿的特点决定了感染预防的措施、循证医学的证据均较少。所以，新生儿院内感染的防控是目前感染控制工作中比较困难。新生儿感染监测数据显示，我国的新生儿尿路感染率显著低于部分发达国家。复旦大学附属儿科医院的王传清主任就新生儿尿路感染相关问题做了精彩分享。



新生儿尿路感染监测数据及危害

（一）新生儿尿路感染监测数据这里探讨的新生儿尿路感染（UTI）主要是指原发尿路感染。

• 美国1979年至2015年间小于3月龄发热儿童中，严重细菌感染（SBI）占9%～15%，严重细菌感染的前三位是尿路感染、肺炎、菌血症。2000年之前严重细菌感染中尿路感染占30%～55%。2000至2015年，这一比例增加到75%～84%。这一数据表明，新生儿比婴儿有更高的严重细菌感染风险。所以，美国会比较重视新生儿尿路感染的问题。
• 我国新生儿尿路感染的比例相对较低，国内许多医院不太诊断新生儿尿路感染。
  

（二）新生儿尿路感染的危害监测数据表明，10%～36%新生儿尿路感染引发脓毒血症，其中0～2%发展成化脓性脑膜炎。尿路感染预后不良的远期危害包括高血压、肾脏瘢痕形成、肾功能不全等。

新生儿尿路感染的诊断

新生儿尿路感染临床表现不典型，诊断主要靠尿培养。尿培养标本难获取、尿培养结果判断不统一、常规尿液分析参考价值有限等因素决定了新生儿尿路感染诊断较困难。
（一）新生儿尿路感染的表现新生儿尿路感染临床表现主要为：不规则发热或者体温不升、黄疸、吃奶少或者拒奶、体重不增、腹泻、呕吐、惊厥、精神萎靡或不安。研究发现，早产儿跟足月儿的症状差别不大。
（二）无排尿节制能力儿童尿液采集方法及尿液分析结果判断


无排尿节制能力儿童尿液采集方法主要为集尿袋收集尿液、使用棉球刺激膀胱新生儿收集中段尿、导尿管插管采集尿液、耻骨联合上的膀胱穿刺采集尿液。

• 研究发现，集尿袋收集尿液污染率高达近60%；清洁中段尿污染率近30%。如果尿液分析为阴性，非新生儿可以认为没有尿路感染，但新生儿不管尿液分析结果是阴性、阳性都不能排除尿路感染。
• 经尿道膀胱导尿术收集尿液污染率为10%，成功率为78%，这是一种合格的留取尿液的方式，尿液培养结果可以作为判断是否发生尿路感染的证据。
• 趾骨联合上膀胱穿刺取尿污染率为1%，但成功率只有60%，损伤性非常大。
  

（三）新生儿尿培养诊断尿路感染敏感性和特异性

• 研究发现，临床怀疑存在尿路感染的新生儿中，70%为尿培养阳性，19%为尿白细胞计数升高，10%为尿亚硝酸盐升高。
• 尿培养诊断新生儿尿路感染敏感性为91.9%，特异性为97.8%。
• 复旦大学附属儿科医院的研究发现，新生儿尿培养阳性患者中尿常规异常占36.5%。
  

（四）我国新生儿尿路感染诊断标准1.确诊新生儿尿路感染：符合以下第1条或同时符合第2、3条（1）尿液镜检成堆白细胞/HP（每高倍视野下）。（2）插管导尿（前3ml丢弃）留取尿培养，有单一细菌菌生长，菌落计数≥105CFU/ml。（3）发热或体温不升，精神萎靡或不安，呕吐、腹泻等。
2.疑似新生儿尿路感染：同时符合以下第1、3 或同时符合第2、3条。（1）离心尿液镜检WBC＞10个/HP，不离心尿WBC＞5个/HP。（2）插管导尿（前3ml丢弃）留取尿培养，有单一细菌菌生长，菌落计数≥104～105CFU/ml。（3）发热或体温不升，精神萎靡或不安，呕吐、腹泻等
3. 新生儿尿路感染参考排除标准（1）尿液分析阴性（白细胞酯酶、亚硝酸盐、显微镜下白细胞观察）。（2）评估尿液分析假阴性现象。
（五）美国相关感染诊断标准1.美国小于1岁儿童尿路感染、 导尿管相关泌尿系感染诊断标准，需要同时满足以下第1、2、3条要求。（1）患者有/无留置导尿管（参考其他年龄段导尿管相关泌尿系感染针对留置导尿管的描述）。（2）患者至少有以下体征或症状之一，且无明确病原：发热（＞38℃）、低体温（＜36℃）、窒息/呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、精神萎 、呕吐。（3）尿培养不超过2种细菌，至少有一种细菌菌落数计数≥105CFU/ml。
2.美国CDC关于尿路感染监测中尿培养结果解释（1）尿培养报告结果细菌种类不超过2种（属或种水平），至少有一种细菌菌落计数≥105CFU/ml，可确诊尿路感染。（2）尿培养报告为2种以上不同属细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌等），判断为污染标本。（3）尿培养报告为2种以上细菌（大肠埃希菌1、大肠埃希菌2、肺炎克雷伯菌），属于不超过2种细菌范畴。（4）如果多次尿培养，共分离到2种细菌，至少有一次细菌菌落计数≥105CFU/ml，采样时间都在重复感染时间范围（repeal infection time frame）内，判断为1次尿路感染。（5）如果多次尿培养，采样时间都在重复感染时间范围内，共分离到3种不同细菌，如果至少有一次细菌菌落计数≥105CFU/ml，判为1次尿路感染。（6）培养或检测到下列微生物不考虑尿路感染：酵母菌、丝状真菌、双相真菌、阿米巴。
（六）加拿大、以色列新生儿尿路感染诊断标准中尿培养结果判断标准加拿大、以色列新生儿尿路感染诊断中，尿培养结果判断标准比我国严，所以监测的感染率比我们国家高。
1.加拿大新生儿插管导尿留取尿培养阳性标准（1）细菌性尿路感染诊断：菌落计数≥105CFU/ml，菌落为纯培养或混合生长（不超过2种）。（2）可疑细菌性尿路感染诊断：菌落计数≥104CFU/ml，菌落为纯培养或混合生长（不超过2种）。（3）标本污染：菌落计数≤103CFU/ml，菌落为纯培养或混合生长（超过2种）。
2.以色列新生儿插管导尿留取尿培养阳性标准（1）新生儿插管导尿，尿菌落计数≥104CFU/ml，菌落为纯培养或不超过2种，判断为尿路感染。（2）耻骨联合上穿刺导尿，菌落计数≥100CFU/ml，菌落为纯培养或不超过2种，诊断尿路感染。

新生儿尿路感染的危险因素

（一） 肾脏结构/功能异常1.研究发现，新生儿尿路感染中，37.1%的患儿肾脏超声检查异常，其中社区获得性尿路感染占34%，医院内尿路感染占54.4%（P＜0.01）。新生儿社区尿路感染中，膀胱输尿管反流比例占23.8%，医院内尿路感染中膀胱输尿管反流占48.6%（P＜0.01）。
2.美国的数据，三个NICU 126名婴儿在住院期间被诊断为尿路感染，超过50%尿路感染患儿有肾脏超声异常，其中34.3%为轻度至中度肾积水或肾盂扩张。4%尿路感染患儿有膀胱输尿管反流。
（二） 异常出生体重儿1.以色列的统计数据，1990年至2001年间，新生儿尿路感染的发病率为0.1%～1%，低出生体重儿发病率4.0%～25%。
2.美国的统计数据，2003年至2012年间，1495例极低出生体重儿回顾性临床队列研究发现在NICU住院期间发生尿路感染率为3%。2005年至2010年间，823例极低出生体重儿回顾性临床队列研究，在NICU住院期间尿路感染率为10%。
3.复旦大学附属儿科医院的统计数据，不同出生体重尿路感染发生率，体重＜1000g为24.32%；体重1001～1500g为16.75%；体重1501g～2500g 为2.4%；体重大于2500g为0.32%。
4.低出生体重儿发生尿路感染的危险因素（1）国外有相关论文在对可能存在的危险因素如胆汁淤积、肠内喂养时间、母乳喂养天数、肠外营养天数、中心血管置管时间、抗菌药物使用天数、既往血培养阳性脓毒血症、影响肌肉收缩药物暴露、机械通气、血清肌酐浓度、总胆红素、间接胆红素浓度、血清碱性磷酸酶浓度的研究发现，只有一个胆汁淤积会导致低出生体重儿发生尿路感染。但此研究的病例只有45个。（2）目前复旦大学附属儿科医院已经积累了1500个病例，目前还未形成最终研究结论，可能研究结果出来后低出生体重儿发生尿路感染的危险因素会与国外研究结果不同。
5. 早产儿发生尿路感染危险因素（1）国外研究发现早产儿发生医院内尿路感染危险因素为男性早产儿、感染前使用PICC。保护性因素为母乳喂养。未行包皮环切术男婴尿路感染发病率为21.3%，明显高于女婴5.0%。行包皮环切术男婴感染发病率为2.3%（2）复旦大学附属儿科医院的数据也验证了此说法，男婴尿路感染发病率为63.16%；女婴尿路感染发病率为36.84%。
（三）外阴部及尿道口粪便污染正常外阴部及外尿道口常见微生物组为乳酸杆菌、链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，致病力弱，几乎不引起尿路感染。当尿不湿没有及时更换、外阴部及尿道口被粪便污染，清洁不及时，粪便中肠杆菌目细菌、肠球菌会上行引起尿路感染。
（四） 尿液微生物组

• 尿液传统上被认为是无菌的，但最近对健康、无症状的成年人的研究发现，尿液存在被称为尿微生物群的功能性细菌组群及抑菌物质。
• 正常外阴部及外尿道口常见微生物组为乳酸杆菌、链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，致病力弱，几乎不引起尿路感染。膀胱输尿管反流合并尿路感染患者存在尿微生物群丰度及微生物代谢组学变化。
• 新生儿尿道口及外阴部尿道微生物群与尿路感染相关研究未见报道。
  

新生儿尿路感染的预防

（一）尿路感染的防控措施

• 尿路感染病例监测及风险监测：首先要明确诊断，规范监测。
• 尿路解剖异常尿路感染预防措施。
• 尿道侵袭性操作尿路感染预防措施。
• 尿道口污染预防措施。
• 尿道/尿液微生物组失衡预防措施。
• 其他标准预防、额外预防措施。
• 针对危险因素制定干预措施
  

新生儿发生心率变化、体温升高等因素要排除一下是否存在尿路感染，反复发生尿路感染的患儿需行超声检查排除解剖部位的缺陷。
（二）肾脏结构/功能异常尿路感染预防措施

• 针对2至71个月龄儿童的研究发现，膀胱输尿管反流儿童预防使用药物（如：儿科复方磺胺口服液）能明显降低尿路感染复发率。
• 针对新生儿后尿道瓣膜病患儿的研究发现，瓣膜切除术同时行包皮环切术及预防使用抗菌药物比仅采用抗菌药物预防发热尿路感染效果更明显。
• 针对非新生儿的研究发现，对于膀胱排空不全、有反复尿路感染的患者，经膀胱内应用庆大霉素已被证明是有效的，但暂无新生儿的相关报道。
  

（三）留置导尿相关尿路感染（导尿管相关泌尿系感染）预防措施

• 严格掌握置管适应症。
• 评估留置导尿利弊。
• 置管时严格无菌操作，保证最大的无菌屏障。
• 规范执行手卫生和戴无菌手套。
• 局部消毒时建议使用安尔碘消毒，消毒方法参考导尿管相关泌尿系感染预防指南的要求。
• 插管后每日保持局部清洁，使用温注射用水清洗，有粪便污染时及时清洁。
• 评估并尽量缩短使用时间。
• 发现疑似尿路感染及时拔管。
  

（四）外阴部、前段尿道口污染预防措施复旦大学附属儿科医院发表的《预防极低出生体重儿尿路感染集束化策略的临床应用效果》的研究中，预防极低出生体重儿尿路感染集束化策略如下表所述：



（五）预防尿道口微生态失衡措施

• 
  合理使用抗菌药物。
• 
  尽量减少置管，缩短留置时间。
• 
  使用不含消毒成分液体做局部护理。
• 
  提倡母乳喂养。
• 
  使用微生态制剂。
  

（六）其他感染预防措施

• 
  对低出生体重儿，尤其是出生体重<1500g患者实施保护性隔离，增加护理配比或采取陪护病房。
• 
  对反复细菌感染患儿包括尿路感染，排除免疫缺陷，必要时可考虑免疫支持治疗。
• 
  加强基础感控知识及操作培训（手卫生、物表消毒与环境消毒、无菌操作、隔离技术规范）及措施落实督查。
• 
  开展新生儿抗菌药物科学化管理。
  

小结

新生儿尿路感染是一个临床诊断困难但新生儿感染率相对较高的感控难题，危险因素及预防措施需要更多临床前瞻性队列研究，王教授系统讲解了新生儿临床症状不典型怎么判断尿路感染，怎么取标本，新生儿尿路感染危险因素及防控措施。同时提醒感控人员及新生儿专业的医护人员，要重视新生儿在住院期间尿路感染评估与监测，感控与临床相结合，使用循证医学的证据辅佐感控。

欢迎投稿：sific2007@163.com（来稿请注明SIFIC科普笔记投稿）“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”封面图片来自视觉中国官网图文：王小虾

songlin

谢谢老师分享，下载学习了

duweili

感谢老师整理分享，内容丰富，临床实用。

多余的我123

感谢老师整理分享，内容丰富，临床实用。

中华

                      谢谢老师的分享