【感染科普笔记-2024-8-28】韩玲样丨NICU水源性感染的风险防控

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讲者丨韩玲样（铜川市妇幼保健院）
整理丨孔立（济宁医学院附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
医院感染无所不在，水是医院里最常见、最容易被忽视的感染来源。医院的水体中有多种水源性病原体，如铜绿假单胞菌、军团菌、鲍曼不动杆菌，这些病原体多是条件致病菌，对普通病人来说可能风险小一些，但是对免疫力低下的患者，比如烧伤科、肿瘤科、NICU的病人，可能会造成感染、严重感染甚至死亡。很多证据证明，NICU是水源性病原体造成感染的高发科室，新生儿是高发人群。铜川市妇幼保健院医院感染管理科韩玲样教授针对NICU水源性感染的风险防控进行了分享。



一、水源性病原体易在新生儿病房传播的证据国外关于NICU水源性病原体感染暴发的案例非常多，而国内的暴发案例多是行政部门的通报，从文献上看到的很少，所以国内水源性病原体暴发的案例似乎不多，但仍有散发病例。在NICU水源性病原体感染的病例可能比已知情况要严峻。
（一）水体中常见病原体及院内感染高危科室


（二）水源性病原体中存在耐药菌随着抗菌药物的使用，很多水源被抗菌药物污染产生耐药基因，2017年的一项综述发现，在医院的水体中发现了很多耐碳青霉烯的细菌。该研究发现的耐碳青霉烯细菌在水体中的分布情况详见下表：


（三）NICU是水源性病原体的高发科室

• 病原体的特点决定了NICU是水源性病原体感染的高发科室：①水源性病原体嗜水，广泛存在于供水系统或人工环境中；②繁殖温度是25～45℃，医院环境中广泛存在此温度；③水流淤滞特别利于水源性病原体的生长、增殖、长期存活；④军团菌最长可以存活400余天；⑤铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、真菌可以在管壁上形成生物膜，形成生物膜后采取传统的消毒方式很难达到理想的消毒效果，导致水路成为持续的污染源。
• NICU的决定了新生儿为易感人群：患儿大部分为早产儿、低体重儿、极低体重儿，免疫力低容易感染。
  

二、水源性病原体感染案例分享（一）水槽污染导致NICU铜绿假单胞菌暴发案例及分析国外相关研究报道案例：2013年7月至2014年6月，某NICU共发生18例新生儿铜绿假单胞菌定植或感染病例。微生物监测结果：4例患儿的眼睛和18例患儿的呼吸道标本中分离出铜绿假单胞菌；8个水槽、4个水槽排水口和5个水池周边防水隔板中检出铜绿假单胞菌，其他环境样本阴性。
发现13例定植或感染病例后，该医院采取一系列防控措施，包括加强医务人员手卫生，提醒家属做好手卫生，同病室患儿集中隔离，更换皂液/洗手液/分配器，对入住的新生儿每周主动筛查，每天用含氯消毒剂清洗消毒水槽等。
研究发现，水龙头和排水管的污染是暴发的来源，被污染的水从水槽溅到设备、物表或工作人员手上造成传染。导致感染暴发后，医院更换了水槽、排水管等设施，之后暴发终止。
（二）自来水污染导致NICU铜绿假单胞菌暴发国外文献报道，2013年6月1日至2014年9月30日，在一个新开放的NICU发生了2次铜绿假单胞菌暴发，共导致31例患者感染，3例死亡，病原体为铜绿假单胞菌。

• 水龙头、排水口、水槽、临近水槽的隔板、加湿器出口、供应到NICU楼层的冷热水样品等处采样，42份环境样本中有28份（67%）检出了铜绿假单胞菌；32份样品与水相关，其中27份阳性。
• 调查发现，水龙头没有安装POU过滤器病房的患者风险更高，此次暴发为自来水污染导致感染暴发。
  

三、水源性病原体暴发的危险因素及防控措施（一）水源性病原体暴发的危险因素水源性病原菌引起的感染，水槽、水龙头、排水管是最常见的污染源。被污染的水由水槽溅到旁边的设备、物表、工作人员手，最终导致了感染的暴发。研究发现，只有当排水管和/或水槽表面上存在细菌污染时，才可能发生病原体扩散。水龙头污染中，细菌的扩散与水滴有关，与气溶胶无关；只要水流不直接冲洗排水口，细菌扩散就能得到控制；常规清洁情况下，水龙头及其周围70cm范围内仍存在严重污染。
1.设计缺陷是水槽引起污染最重要的原因设置的位置不合理，比如洗手池跟旁边的配药在一起，防水台非常低，喷溅的污染的水可能就会污染清洁的治疗用品，可能会造成感染的发生。水槽比较小比较浅，水龙头直接对着排水口等，导致感染发生的风险。
2.使用不规范是水槽引起污染的一个最主要的原因有研究观察了4800个使用水槽的时机，发现仅仅有4%是在洗手，其他是其他事情，比如清洗医疗用品、排空注射器、放置其他物品（医疗用品、食品、饮料）、排空/填装营养袋、装水或倒水等与营养配置有关操作、清洗保洁用品等。
3.电子水龙头的产品特点是引起水源性感染的危险因素（1）电子水龙头出于节水的目的，水流速度比较慢，导水龙头进行冲洗或清洗作用减弱。（2）水温一般在35℃左右，是非常适合水源性病原体生长的温度。（3）水龙头的材质采取橡胶、塑料、聚氯乙烯等，非常适合水源性病原体生长形成生物膜。
4. 除了水槽之外，水龙头、存水弯、起泡器引起的暴发也报道得非常多起泡器会使水与空气迅速混合形成水雾，一旦水被污染，水雾非常利于微生物的扩散。有学者研究发现，95%的电子水龙头及45%的传统手术室使用的水龙头都可能会被污染，起泡器污染会更严重一些。
（二）水源性病原体感染暴发的防控措施1.针对水槽可能存在的设计缺陷采取的防控措施如下（1）改进设计，合理选择水槽位置，尽可能与治疗台、清洁物品储存柜、患者床单元等至少保持1米距离；在空间比较小的区域，可以采取安装挡板、增加金属盖板、增加水槽深度（＞19cm）等措施减少喷溅。水龙头旁不得有通风设备。（2）调整水龙头的位置，使水龙头出水不直接流入下水道。
2.水槽做到专用。洗手池只作洗手用，禁止将脂肪乳等排入水槽。重视水槽的清洁、消毒，规范擦拭，及时去除污染物的残留。
3.NICU不推荐电子水龙头、使用点（POU）水过滤器。
4.提高出水温度，水温60～70℃。
5.定期使用大量水冲洗水槽。采取适宜方式对水路系统消毒。各种消毒措施优缺点如下：


6. 可疑污染时移除水龙头或者永久移除所有的起泡器。水龙头、起泡器、存水弯通常不需要采取特殊预防措施、常规筛查和消毒。一般使用点（POU）水过滤器会在出水口装0.2微米的滤膜，通过滤膜物理的作用来阻隔细菌、真菌等的颗粒。水质特别差的地区加装前置的预过滤提高滤膜的使用寿命，定期监测滤膜的污染程度。
7.感染暴发时的处置建议（1）发生水源性病原体感染暴发时，开展主动筛查，有条件时开展军团菌定期监测。有条件的医院对目标菌进行同源性分析，建立水槽与医院感染暴发的关联。（2）强化消毒：可使用有效氯2000mg/L含氯消毒液500ml在水槽中先浸泡30min以上，然后放入下水，频率依据监测效果而定。含氯制剂的腐蚀性，使用前应进行预实验和咨询工程部门，一旦暴发获得控制，则降低浓度并逐渐恢复到常规的消毒浓度。（3）更换感染患者房间的水槽、水龙头和下水管路，安装带阀门的存水弯和一次性水过滤器。（4）军团菌感染暴发期间，应定期对水龙头起泡器清洁和消毒或直接移除。
8.停水、供水系统故障保养修理后，因供水系统污染导致的水源性感染暴发事件后，需采取应急防控措施如下（1）供水中断时应贴标签提示，且不要饮用。（2）彻底冲洗管道。（3）停水、供水系统故障，水路瘀滞会造成感染风险增加，最低限度的、最基本方式的应急措施为热休克法或高氯冲击法，整个系统保持高温（≥55℃）和高氯≥2mg/l数分钟或数小时。（4）新建大楼开张前须进行水样培养或加热冲洗。（5）如果造血干细胞移植或者器官移植病区的供水系统检出军团菌，应对供水系统消毒，采取热消毒时水温在71℃～77℃，每个水龙头至少持续放水5分钟，使用含氯消毒剂消毒时应使浓度达到20～50mg/l。
四、NICU水源性病原体暴发的危险因素及防控措施（一）暖箱湿化水的管理

• 一项2021年的文献综述显示，2001年至2013年间，全球共发生7起与新生儿暖箱相关的水源性病原菌院内感染暴发，均与暖箱中的水槽铜绿假单胞菌，嗜酸军团菌、胞氏不动杆菌、产酸克雷伯菌污染有关。
• 危险因素为暖箱湿化水采取自来水、温度（30℃左右）、清洁消毒不彻底。
• 常见病原体为革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。
• 防控策略为暖箱湿化水采取无菌水，每日更换、每日清洁消毒（最小化的消毒）。
  

（二）水浴的管理1.危险因素为（1）水温范围20～40℃。（2）浴盆表面清洁不到位、干燥不彻底，造成长期潮湿。（3）患儿有创伤面或导管时，感染风险增加。（4）淋浴头的污染可能导致气溶胶吸入，易引起暴发。
2．常见病原体为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、军团菌、曲霉菌。
3.防控策略（1）宜独立设置沐浴室，而不仅仅是沐浴区。（2）沐浴盆与床单元、治疗台等保持一定距离。（3）定期清洗、消毒浴缸表面及部件。（4）每次使用后放干水、保持干燥。（5）推荐一患一室一沐浴一消毒。（6）留置导尿患儿洗澡时应使用透明密闭敷料覆盖导尿部位。（7）推荐沸水冷却后给患儿沐浴。（8）NICU有铜绿假单胞菌或其他水源性微生物定植或出现水源性病原体感染暴发时，可考虑无菌水沐浴。（9）严重免疫缺陷者避免沐浴，可使用湿巾擦浴。（10）使用可拆卸消毒的沐浴装置。（11）控制水路中军团菌的定植。（12）关注二次供水可能的污染。
（三）NICU其他水体感染危险因素和防控措施


（四）NICU相关用水标准及指南推荐



小结韩玲样教授系统分享了水源性病原菌感染防控相关知识，比如感染源主要为水槽（设计不合理、位置不合理、洗手池使用不规范）、水龙头（电子水龙头、出水口、起泡器）、存水弯（连接头、医疗设备）。传播途径为气溶胶吸入（如沐浴、药物雾化）、直接接触（如洗浴）、间接接触（如水槽、被污染的医务人员手、被污染的诊疗设备）、饮用水、人工喂养。常见病原体如铜绿假单胞菌最常见，需警惕暴发，其他还有军团菌、窄食单胞菌属、曲霉菌等。
感染类别为血流感染、下呼吸道感染、其他感染。防控措施如在NICU扩建、改建中提前关注水路、水槽设计，避免管路中水长期滞留，如有应及早干预；安装POU过滤器是效果快速的预防措施；拆除被污染的起泡器、存水弯，更换水龙头及管道，消毒水槽可终止暴发；不可忽略综合措施如隔离感染患儿，强化手卫生，采取无菌水或沸水冷却，采用干式保温等。同时，韩教授也提出了需进一步思考的问题，在新医院设计或改建中如何提前关注水槽设置的问题；之前规范里要求两床之间设置一套洗手设施规定的利与弊；怎样提高水温以及管道持续消毒等。
我们必须熟悉水源性感染的病原体的相关知识，合理防控。降低供水系统污染从而降低NICU医院感染！
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