【感染科普笔记-2024-8-22】陈建森丨压缩空气导致灭菌后内镜二次污染

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讲者丨陈建森（福建医科大学附属协和医院）
整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
根据WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》，一般医院通常会常规对清洗消毒后的内镜和末洗水进行监测，但对气体的污染重视不够。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上陈建森教授通过一例消毒效果监测不合格的内镜，层层分析查找原因，得出气源污染是根源，值得我们学习及重视。



临床内镜的清洗消毒仍然面临着很多难点和痛点的问题。2012-2015年在美国等4个国家至少发生25起由十二指肠镜操作引起的独立的医院感染暴发事件，由于部分病原菌难以培养，实际暴发的例数可能更多，暴发造成至少250人因此感染，甚至死亡；通过基因分析，十二指肠镜中分离到的CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌）与感染病人体内分离出的CRE高度同源性，确认CRE暴发的原因为内镜清洗消毒不到位引起，特别是一些难以清洗的部位，比如抬钳器、活检管路等，后来改进了用EO（环氧乙烷）对十二指肠镜进行灭菌，但EO灭菌后仍然有感染发生。
一、软式内镜难以彻底清洗的客观因素

• 从结构看：硬式内镜结构比较简单，而软式内镜结构非常复杂；
• 从污染程度与清洗的难易程度看：硬式内镜污染轻、易清洗，软式内镜污染很重、很难清洗；
• 从处理方式看：硬式内消毒供应中心镜集中再处理，软式内镜分散处理，集中趋势；
• 消毒方式：硬式内镜采用的是灭菌方式，软式内镜采用的是高水平消毒或灭菌；灭菌方式：硬式内镜采用压力蒸汽灭菌，软式内镜采用低温灭菌；
• 感染风险：硬式内镜感染风险低，软式内镜感染风险高。
  

二、目前软式内镜再处理难点和痛点

• 结构太复杂、工人清洗依从性差，严格清洗微生物依然存在；
• 内镜损伤和生物膜形成，自动清洗器失败；
• 漂洗水污染；
• 干燥失败（干燥时间不够至少10分钟、干燥气体不清洁）。
  

三、案例分享1.某医院在一次的日常抽检监测中发现四条肠镜均不合格，而四条胃镜均合格。四条肠镜中均检出少量鞘氨醇单胞菌、放射根瘤菌、藤黄葡萄球菌，都是环境中常见的细菌。立即停用四条肠镜，查找原因，进行了调查性的监测：对工作人员的手、纯化水、室内的空气、洗消间物体表面、消毒剂、干燥用酒精进行培养，微生物均未超标；该院胃镜和肠镜采用独立清洗工作站及清洗消毒机，清洗消毒的工作人员和纯化水系统未分开，消毒剂和清洗剂采用的同一品牌、同一批次。唯一不同的地方就是清洗槽，我院采用的不是集中供气方式，会不会空气有问题呢？所以就对所有气枪气体进行了采样，结果发现肠镜清洗槽气枪中的气体检出大量少动鞘氨醇单胞菌、放射根瘤菌、藤黄葡萄球菌，与肠镜检出的菌高度一致，立即联系工程师请求解决。
2.清洁空气的具体要求为保证软式内镜清洗消毒质量，消毒剂要符合国家规范的要求，终末漂洗用水菌落数要≤10cfu/100ml，压缩空气要求清洁的压缩空气，只有这三个因素均符合要求，最终内镜清洗才能合格，即≤20cfu/件。消毒剂和终末漂洗用水应该没问题。
WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》中提到压缩空气应为清洁压缩空气；什么是清洁压缩空气？GB50751-2012《医用气体工程技术规范》，里面提到空气压缩器必须有不少于两级的空气过滤器，每级的空气过滤器均应设置备用，系统的过滤精度应不低于1um,且过滤效率应大于99.9%。欧洲胃肠镜护理联合学会明确指出，压缩空气最低的规格是不含油分，不含灰尘颗粒，压力**（即干湿度）-40℃；WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》仅仅提到清洁的压缩空气，无其他标准。后期通过查询文献发现压缩空气引起内镜消毒二次污染案例并不少，只是大家没有去关注。
3.目前国内多数医疗机构软式内镜清洗消毒用清洁空气的现状（1）打开内镜清洗消毒工作站下面的柜子门，有一空气压缩机，空气经过滤减压后形成压缩气体，如果按照前面压缩空气的定义是不符合清洁的压缩空气要求的，压缩空气质量堪忧；我们让工程师拆下来，从储气罐放出来的水是污水，而且里面还有一个黑黑的膜；另外气体经过压缩以后，空气存在大量水分，水分跑到配件及管路当中，一旦有水就有微生物在这里滋生，即使有一道空气过滤器，污染的压缩空气可以污染过滤器，拆下来的过滤器里面也长满了很多的微生物，都是发霉的、湿润的，所以压缩空气很多情况下是存在问题的，是不能达到清洁空气要求的。
（2）气源不足，效率很低。在整个的胃肠镜的清洗消毒过程中是要用到大量的气体的，我们往往只配一台压缩机，如果这台故障停机或负荷太大，停掉了或者维修不及时，会导致干燥效率低下，这显然是供气不足导致的。
（3）设备的维护、管理与保养是很难的，如果不是监测发现不合格，就不会打开下面的柜子，结果打开后不仅整个环境卫生差，拆下来污染很严重；如果让工作人员来维护显然很困难，因为不但安装空间小，还要定期排水，一般一周排一次有时时间要更短，工人有时不一定能做到，往往处于无人管的状态。
4.清洁空气的生产清洁空气要经过以下2道流程：①干燥：空气经过冷冻干燥剂的两次干燥，**达到了标准，可以去除空气中百分99.97的水分，保证了气体的干燥；②两道过滤：第一道是0.2微米的初级过滤，最后是0.01微米的末级过滤，保证了气体的清洁；推荐采取多元性供气模式保证气源的稳定。
目前市面上压缩机有普通型单机供气的适合小型内镜清洗中心，也有高端的集中供气方式的，根据不同层级医院的应用情况，确认使用普通型还是高端型的。选择压缩机时，要关注空气压缩机的送气量。
根据WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》，软式内镜预处理需要10秒，测漏要30秒，清洗消毒的每一步至少30秒去除水分的残留避免消毒剂被稀释，最后的干燥环节，这样整个流程每条内镜用气量基本是420升，量很大；因为压缩机不能一直连续工作，否则压缩机很快就会坏掉，要工作一段时间停一段时间，比如工作时间与停机时间是1:3，肯定还要有一定的剩余，比如剩余按20%计算，比如每天处理30条，一条420升，乘30条，再乘以剩余，大约需要15120升，这样就可以要求厂家提供相应的供气类型的压缩机。
对压缩机的质量考核指标：①**要符合要求能使气体充分干燥；②无需人工排水，能做到自我维护；③能保证供气质量，最好能做到人性化、智能化管理。
（5）气源整改找到了原因，就把原来的压缩空气机整体换掉，再进行监测，结果均合格，染菌量大大减少，细菌种类是表皮葡萄球菌，在环境中非常常见，致病性非常低下。目前把压缩空气的监测纳入了日常监测的一部分，这是以前环境卫生学监测的一个盲区，前面提到我们检测不规范，后来查到了GBT13277.7《压缩空气第7部分：活性微生物含量测量方法》，里面有压缩空气微生物含量测量方法，监测时增加了一个抽空气的设备，把平板放在里边，空气经过抽吸到平皿表面，而且可以算出每分钟抽多少气体，最后算出每升气体里面含有多少微生物的数量。
小 结医院洁净气体洁净度要符合要求；要保障气体的干燥，如果不干燥，在储气罐里非常容易滋生微生物；设备最好是人性化的操作，不要频繁放水或维护，最好是自动的、智能的，可以提醒我们定期的维护。
陈建森教授通过对一次消毒监测不合格的内镜进行多方位的分析溯源，排除其它因素后为压缩空气不清洁所致，并通过查询大量资料，得出压缩空气要洁净、干燥，符合相关指标；也对制造商提出了期望，最好是人性化、自动的、智能的；这些经验值得我们在今后的工作中借鉴。
欢迎投稿：sific2007@163.com（来稿请注明SIFIC科普笔记投稿）“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”封面图片来自视觉中国官网图文：王小虾

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学习了，谢谢老师的分享！

Wei188

从没关注过内镜室的压缩空气问题，受教了！

jdzyya

谢谢老师的分享！对空气压缩机的原理及监测有所了解！

郑秋霞

谢谢老师的分享！对空气压缩机的原理及监测有所了解！