【感染科普笔记-2024-8-20】刘运喜丨软式内镜的干燥 —临床上经常忽略的一个重要步骤

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讲者丨刘运喜（解放军总医院第一医学中心疾病预防控制科）
整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
软式内镜的消毒或灭菌一直是感控重点关注的问题，对于内镜干燥，S507-2016《软式内镜清洗下发技术规范》提到“用压力气枪将洁净的压缩空气向所有管道充气至少30秒，至其完全干燥”，30秒真的能做到内镜干燥吗？如何保证内镜干燥？内镜不干燥会对临床带来哪些危害？下面由刘运喜教授为我们进行逐一讲解。



软式内镜的干燥是临床上内镜再处理时经常忽略的至关重要的一个步骤，干燥不当可能导致消毒／灭菌的失败，甚至更严重的后果；如何做到软式内镜的完全干燥是一直以来困扰内镜再处理人员的一个难题。
水是生命之源，人的生命一刻也离不开水，同样细菌的生存也离不开水。在地球上，哪里有水哪里就有生命，一切生命活动都起源于水。从这个角度讲水是好东西，但是作为内镜清洗质控，不希望经过高水平消毒、终末漂洗和干燥镜子还带有水，这时候带的水容易滋生微生物，生物膜会发生在任何有水分的地方。
一般情况下生物膜的形成须具备以下几个条件：①存在定植微生物；②可以定植的表面；③充足的营养和水；④适合生长的温度；⑤有形成生物膜的时间。其中有一个关键环节就是充足的营养和水，我们做好干燥把水去掉，就不容易长生物膜；有形成生物膜的时间，使用后立即清洗消毒，不给生物膜形成留有时间。
下面以牙齿生物膜形成和清除为例看看细菌生物膜形成过程。①为了保持牙齿健康，每天至少刷两次牙，刷牙后1分钟细菌开始附着；②2小时附着的细菌迅速繁殖产生黏性物质，牙齿表面有光滑的感觉；③24小时后许多细菌与食物残渣一起使黏性物质变厚，舌头能够感受到生物膜；④48小时成熟的生物膜开始看得见、感觉得到和闻得出来；⑤48-72小时在生物膜表面形成结石，只能用牙科医生的洗牙器才能剔除。
我们洗内镜要像爱护我们的牙齿一样，时刻保持清洁干燥的状态，使其不容易形成生物膜。生物膜一旦形成，常规洗消方法难以去除，需用专用的生物膜清洗剂。生物膜中细菌生长方式与单个细菌不同，生物膜会阻碍消毒剂穿透，导致灭菌失败，一旦形成生物膜，生物膜内的细菌对杀菌剂的抗性比单个细菌高1000倍；一旦形成生物膜，细菌就有了保护伞、进了保险箱、穿了防弹衣！！所以一定不能让内镜形成生物膜，一旦形成很难去除。
因为生物膜可以在任何器械及带管腔的器械表面均可生长，并不断地产生新的生物膜扩散到其他地方。所以，必须关注生物膜问题。
预防生物膜的形成干燥、及时地处理至关重要，彻底的高水平消毒或灭菌也很重要。有效干燥内镜可降低高水平消毒（HLD）后微生物污染的风险，事实上，软式内镜干燥不当或干燥不充分被认为是消毒失败的一个潜在原因；干燥促使细菌脱水、蛋白质变性和盐类浓缩，从而阻碍了细菌的代谢、生长、繁殖；如果水分残留在内镜的管腔中，并将内镜暴露于潮湿环境中，则有可能通过环境重新污染器械并使得任何残留的细菌繁殖。
因此近来的内镜使用说明书（ IFU ）、已发表的研究、国家标准和专业协会指南已开始要求对软式内镜进行内部和外部的完全干燥；生物膜的存在是内镜感染的根源，降低生物膜风险的两个最关键因素是：①实施高质量的再处理程序；②手工刷洗内镜再处理后干燥。
人们曾经认为在内镜自动清洗消毒机（AER）中进行酒精灌流和吹气，或手工进行酒精灌流和用注射器吹气足以干燥内镜。然而，最近多项研究发现在手工再处理后，甚至在AER处理后，内镜在储存前仍没有充分干燥。目前，多数医疗机构还无法检查内镜的内部管腔以了解其干燥过程是否正常，也无法测试内镜是否干燥。但是已经意识到，即使遵循内镜和AER 厂家的IFU，内镜也没有充分干燥，因此，不能再忽视储存内镜前的干燥这一关键步骤。连台使用尽可能地完全干燥，内镜在储存前必须完全干燥。
资料显示，即使是美国3家顶级医院仍然有71％内镜没洗干净，软式内镜内残留的水渍和水媒病原体。这3家医院隶属大型医疗系统，而且通过了 JCI 认证！国内由于客观条件限制，可肯定存在干燥不彻底的情况干燥一定要强化。内镜不合适的干燥和储存导致相关感染的案例肯定存在。
一、各国规范有关软式内镜干燥的建议1.2022年更新版世界胃肠病学组织指南清洗消毒的每步操作后应通过用压缩空气去除通道中的水，然后用酒精冲洗通道，再强风干燥内镜。酒精冲洗有助于干燥，由于其杀菌作用，是消毒的有用辅助手段。每步操作后，用乙醇冲洗和10分钟强制空气干燥；内镜存放在强制通风干燥柜中补充干燥。
2.2021年软式内镜再处理多协会指南更新的主要内容内镜干燥不彻底可能是导致多起经水传播微生物感染事件的原因，用酒精灌入管道，用可调压力的过滤空气或医用空气来干燥内镜管道和外表面，持续时间至少10分钟。软式内镜在处理后一直到使用前应完全干燥，使用酒精促进干燥，也可强化消毒效果。
3. ANSI/AAMI ST91-2021使用或储存前应干燥，内镜及其组件在清洗和消毒结束后至少应采用压力可调的医用压缩空气或至少是HEPA过滤后的空气干燥10分钟，如果10分钟后仍有潮湿，延长干燥时间直到无肉眼可见潮湿。
4.2018年更新版欧洲消化内镜及附件再处理声明彻底干燥内镜表面和通道，是防止水媒微生物传播生长的必要条件。生物膜及其中的微生物需要水分才能生存，所有内镜外部部件和通道必须用专用干燥的压缩空气彻底干燥，避免手工干燥，防止生物膜的形成。
5.2017年版韩国胃肠道内镜学会内镜后处理指南再处理后用压缩空气和70％至90％的乙醇或异丙醇冲洗每个通道，以便于干燥。由于水分会滋生铜绿假单胞菌等微生物繁殖，因此干燥是再处理的关键步骤。
6.2016年版英国卫生技术备忘录干燥是清洗流程的一个重要组成部分，通常通过内镜管腔和上方的空气循环进行，并可通过单独的储存/干燥柜进行补充，不建议在流程结束时用酒精冲洗以帮助干燥，因为它是蛋白质固定剂。如果内镜处理后没有很快的干燥，内镜管腔内残留的水分将产生生物膜。
7. 美国胃肠病护士学会（ SGNA ）内镜再处理步骤变化由6个独立的步骤改为9个独立的步骤，特别提出了用乙醇和压缩空气进行干燥。
8. 美国手术室注册护士学会“使用干燥柜或具有高效空气过滤器净化的储存柜，内镜周围流通的空气为正压。”“干燥对于预防疾病传播和院内感染的重要性等同于清洗和高水平消毒”“没有干燥的内镜必须再次处理后方可使用。”
9. 美国消毒供应中心协会（IAHCSMM）2018年会对内镜干燥的规定软式内镜在储存前应彻底的干燥（酒精吹干），干燥的重要性等同清洗和高水平消毒。内镜应储存在干燥的储存柜内；如果没有干燥的储存柜，软式内镜可以储存在一个密闭的柜内，这个柜内的空气经过高效空气过滤器过滤，保持正压，并使空气在软式内镜周围循环流动。
10.我国WS507-2016《软式内镜清洗下发技术规范》提出，不管手工清洗还是自动清洗机清洗，最后一步干燥是必不可少，干燥时间30秒钟，直至彻底干燥为止。下一步修订指南时会改为“终末漂洗完以后干燥至少10分钟，直至其彻底干燥。”
目前的标准和指南对具体的干燥建议不一致或含糊不清，这可能是以往不知道仅仅遵守内镜说明书，内镜是无法被完全干燥的。注射器吹气无法干燥内镜，自动清洗消毒机吹气也同样无法做到；因此，在储存之前必须使用压缩空气彻底干燥。
二、内镜内部和外表面干燥的最佳操作干燥操作适用于整个内镜的内外表面，根据内镜厂家的说明书干燥所有外表面、内管腔、管腔开口处、阀门外壳、抬钳器管道凹槽、控制旋钮和先端部，应使用布或海绵擦干内镜的外表面，且应选择柔软、不掉絮的材质；阀门和其他可复用的零件在储存前也必须根据其说明书完全干燥，同样这些储存的物品也会有二次污染和微生物扩散的风险；内镜内管腔在储存前也必须完全干燥，最近有研究表明软式内镜的干燥总是被忽视，且从标准的储藏柜中取出的内镜往往是潮湿的，如果管腔或其表面有水分，那么这些微生物可以在几个小时内繁殖到1*106CFU以上。
干燥对于灭菌（而不是高水平消毒）的内镜也是必要的。这种情况下干燥将在手工清洗之后和灭菌之前进行。软式内镜包装前必须进行干燥，之后再进行灭菌。残留水分会干扰灭菌过程（使其失效），留下有害残留物，甚至导致过程中止；因此，在装载前内镜必须“彻底干燥。”
三、软式内镜干燥使用的流程类型

• 使用气枪用压缩空气冲扫内镜，直到内镜完全干燥。
• 为内镜使用泵辅助干燥装置，根据干燥泵的说明书吹扫内镜，以在储存前实现干燥。
• 使用提供经过滤空气的干燥柜，直接连接到内镜管腔，这就完成了内镜在柜内时的干燥循环，无需内部手工干燥，但仍然需要执行外部干燥步骤。
  

四、内镜存放柜与内镜干燥1.IAHCSMM 《内镜再处理手册》“内镜柜中经过处理的内镜在储存之前如果没有进行适当的干燥，内镜柜几乎没有办法减少其内部水分，内镜柜没有干燥效果。”根据AORN 《软式内镜处理指南》，应将内镜存放在干燥柜中，因为这是最可靠的过程，无需手工操作。如果没有干燥柜，则可将软式内镜存储在一个封闭的柜子内，其中HEPA过滤空气提供正压，并允许空气在内镜中循环。
2.2022年更新版世界胃肠病学组织指南内镜干燥后，应立即转移到经批准的内镜强制空气储存/干燥柜中，并开始向通道内通入空气干燥，这种情况应持续到再次使用内镜或安全储存期结束为止。
3.2021年协会指南正确的储存内镜对防止污染很重要。内镜可以垂直或水平存放，没有气流直接进入所有通道的被动式柜子不足以将内镜从潮湿状态中烘干。
4.2021年更新版美国AAMI标准指南高水平消毒的内镜管腔内应干燥，以防止细菌生长和生物膜的形成。
5.ANSI / AAMI ST91:2021干燥柜在储存潜在的、未完全干燥的内境时，可有效地抑制细菌的增殖。研究证据表明，干燥柜可促进干燥，降低潜在的污染，并避免来自环境的污染，因而可有效地储存软式内镜。
6.2018年更新版欧洲消化内镜及附件再处理声明内镜不应在潮湿或消毒完成之前储存，因为这种储存有助于微生物和生物膜的生长。再处理内镜的保质期／储存期限一直是有争论的主题，我国标准是第二天使用前再次进行高水平消毒干燥后再使用。对于使用干燥柜保存的要遵循干燥柜的产品说明书。
五、如何确定内镜是否干燥？目前检查内镜干燥有两种方法：①使用卡片的简单干燥测试。通过向内镜管腔吹入压缩空气，将卡片放在内镜的出口处，如果有水分卡的蓝色/紫色背景上将出现白色斑点。②软式管道镜是另一种检测内镜管腔中是否残留水分的方法，在干燥后或储存中定期检查内镜，可以看到内镜是否干燥。
注意：检查后的内镜在使用前必须重新处理。
通过增加额外的干燥，每个机构将有一个高质量的干燥过程，该过程将接受定期检查和反馈，以确保其有效性。在每一次再处理周期后，无论是在患者手术之间还是在储存之前，由于水分会促进生物膜的形成，因此干燥内镜对预防细菌传播和院内感染都是至关重要的。干燥对预防疾病传播和院内感染的作用与清洗和高水平消毒同样重要。
小结演讲中刘运喜教授通过讲解生物膜形成的过程、为什么要强调内镜干燥、各国规范、内镜内部和外表面干燥的最佳操作、干燥的方法、储存的方式及如何验证是否干燥等方面进行了详细讲解，让我们认识到了内镜干燥对于预防院内感染的重要性，指导我们在今后的工作中必须对消毒或灭菌后的内镜进行彻底干燥，保证医疗安全。
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yiyuanxxn

很受用，最近我们医院的内镜微生物检测超标，经过整改已经达标，对于干燥的程序也是非常重要的一环，气压枪的定期清理、储镜柜的使用、内镜悬挂后附件单独存放、无菌毛巾的使用，这些都是跟干燥有关。作为院感人需要学习的内容很多，

彩彩彩

yiyuanxxn 发表于 2024-8-21 08:33
很受用，最近我们医院的内镜微生物检测超标，经过整改已经达标，对于干燥的程序也是非常重要的一环，气压枪 ...

老师，气压枪清理什么？怎么清理？

彩彩彩

yiyuanxxn 发表于 2024-8-21 08:33
很受用，最近我们医院的内镜微生物检测超标，经过整改已经达标，对于干燥的程序也是非常重要的一环，气压枪 ...

老师，气压枪怎么清理？清理什么？

史努比726

同问气压枪怎么清理？谁清理？

韩韩3

我们气枪里面未清理过，就表面擦拭哎

qinyuxia1213

同问2楼老师，气枪的清理

我心飞扬魏

还有个疑问：管腔充气至少30秒，是一个管腔30秒，还是所有管腔加起来30秒？