2010年第一起：安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒（参与讨论有奖）

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新华网合肥1月6日电 （记者熊润频）安徽省安庆市委宣传部6日下午通报，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。

　　通报称，2009年12月21日上午，有6名患者向安庆市卫生局反映：他们在宜城医院进行血透期间感染了丙肝，并称除他们之外，医院内还有其他患者也同样感染了丙肝。

　　接到反映后，安庆市卫生局成立了由市立医院感染办、肾内科、血透室、感染性疾病科及市疾病预防控制中心有关专家组成的调查组，于当天下午赴宜城医院进行现场调查。初步调查情况表明，目前在宜城医院透析的77名患者中，丙肝抗体阳性患者39人。其中，15例初步确诊为院内感染；其他阳性患者目前暂不能确定是院外还是院内感染，需进一步调查核实。

　　安庆市卫生局表示，调查中发现，医院消毒管理与隔离预防措施不到位，2009年以前，复用透析器采用半自动清洗、消毒、灭菌，难以保证质量安全。

　　根据调查结果，安庆市卫生局已成立专门工作小组以及检查组，负责处理宜城医院血透室丙肝感染有关事宜以及对全市各级医疗机构血透室管理情况进行专项检查。同时，责令宜城医院立即进行整改；对目前在院进行血透的丙肝抗体阳性患者采样送检，对确定为院内感染的阳性患者，要进行积极有效的免费治疗。此外，安庆市卫生局要求进一步查明院内感染原因，如有人为因素，须严肃处理相关责任人。

　　据悉，目前，宜城医院已经成立了血透室丙肝感染整改督导小组，针对调查组指出的问题认真组织整改。同时，积极安排做好丙肝抗体阳性患者ＨＣＶ－ＲＮＡ血液检测和安抚工作。在此基础上，启动下一步治疗方案。

继去年12月霍山县医院发生血透病人感染丙肝事件后，安庆市又发现30余名血透病人感染丙肝病毒。连续发生的血透病人感染丙肝事件引起省卫生厅高度关注，省卫生厅厅长高开焰昨天明确表态，要查出安庆丙肝事件感染缘由，对相关责任人要严厉查处，同时，当地卫生部门要妥善安置好丙肝感染患者。 　　“开展血透的时间越长，感染丙肝的可能性就越大。”昨天，省卫生厅相关人员接受记者采访时表示，在一些基层医院进行血液透析，由于技术不过关、人员操作不当，很容易发生感染事件，这种感染的几率在全国很多基层医院都不同程度存在。安医大二附院肾脏内科郝丽主任告诉记者，这种因为操作不规范不可避免造成的感染比例在10%左右，基层医院往往感染比例还要高一些。 　　为何会频频发生感染事件？省卫生厅相关人员表示，目前常年需要做血透的肾病患者在增加，对血透机的需求量很大，所以很多县市级医院都上马血液透析机，而国家在血液透析机的准入上没有任何限制，因此在准入门槛和监管上都不健全，一旦操作不当就容易造成感染。据透露，我省正在酝酿出台地方规定，在做血透方面加强监管。 　　此前，省卫生厅特地将《卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报》转发到各地，要求各级卫生部门切实查找本辖区、本单位在医院感染管理中的薄弱环节，及时发现问题，采取针对性的防控措施，防止类似医疗安全事件再次发生。同时，省卫生厅强调，各级各类医疗机构要不定期组织开展全员培训，对因监管不到位造成医院感染事件的，要坚决追究单位领导和相关人员的责任。(记者 夏丽霞)

网络编辑： 来源： 中安在线 发布日期：2010-01-07

触目惊心！！！

星火

继霍山县医院透析爆发事件后，今年第一起医院感染爆发事件？
如履薄冰呵。。。。。:'(

皮皮2006

院感无小事啊，这是触目惊心！

gongjiewen

警钟长鸣啊！医院感染的工作任重道远，只有各部门，各环节按规范操作，思想上真正重视支持医院感染的工作，才会避免类似事件的发生~~~~

色色

:Q唉，难啊！怎么那么难啊！

色色

防不胜防啊:'(-----------------------

美罗

回复 1# lyk
警惕再警惕，我们一刻也不能松懈！:(

雪后追梦

是触目惊心！
要将院感工作做得更好，我认为要提高全体医务人员对控制医院感染的认识。控制医院感染不光是控感办的事呀。只有人人都重视，工作才能落到实处。

kaixinxia

中国特色，此起彼伏，和煤矿事故一样的道理。做院感工作时间越长越感到困难越多，感到越复杂。不是事情本身复杂，是无形的复杂。

无极紫晶

估计陆续还会有这样的报道出现。因为过去患者没有这个意识。山西血透事件出来后，很多血透患者就会去检查相关项目并反思是如何感染的，只要对医院提出质疑，十有八九是脱不了干系的。因为过去很多医院血透室的工作是不敢恭维的，尤其是没有全自动复用机的单位。

控制感染

回复 1# lyk
如履薄冰呵:'(

婉若秋水

安庆“丙肝事件”相关责任人将被严厉查处
  
　　继去年12月霍山县医院发生血透病人感染丙肝事件后，安庆市又发现30余名血透病人感染丙肝病毒。连续发生的血透病人感染丙肝事件引起省卫生厅高度关注，省卫生厅厅长高开焰昨天明确表态，要查出安庆丙肝事件感染缘由，对相关责任人要严厉查处，同时，当地卫生部门要妥善安置好丙肝感染患者。

　　“开展血透的时间越长，感染丙肝的可能性就越大。”昨天，省卫生厅相关人员接受记者采访时表示，在一些基层医院进行血液透析，由于技术不过关、人员操作不当，很容易发生感染事件，这种感染的几率在全国很多基层医院都不同程度存在。安医大二附院肾脏内科郝丽主任告诉记者，这种因为操作不规范不可避免造成的感染比例在10%左右，基层医院往往感染比例还要高一些。

　　为何会频频发生感染事件？省卫生厅相关人员表示，目前常年需要做血透的肾病患者在增加，对血透机的需求量很大，所以很多县市级医院都上马血液透析机，而国家在血液透析机的准入上没有任何限制，因此在准入门槛和监管上都不健全，一旦操作不当就容易造成感染。据透露，我省正在酝酿出台地方规定，在做血透方面加强监管。

　　此前，省卫生厅特地将《卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报》转发到各地，要求各级卫生部门切实查找本辖区、本单位在医院感染管理中的薄弱环节，及时发现问题，采取针对性的防控措施，防止类似医疗安全事件再次发生。同时，省卫生厅强调，各级各类医疗机构要不定期组织开展全员培训，对因监管不到位造成医院感染事件的，要坚决追究单位领导和相关人员的责任。(记者 夏丽霞)


来源： 中安在线 发布日期：2010-01-07

婉若秋水

估计陆续还会有这样的报道出现。因为过去患者没有这个意识。山西血透事件出来后，很多血透患者就会去检查相 ...
无极紫晶 发表于 2010-1-7 10:09

                               
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    言之有理。
   由于患者维权意识及医学知识的增强，媒体信息的快捷分享，越来越来多的患者将知道拿起维权武器，感控工作将面临更微妙的地位。一方面因为纠纷的增多被关注，一方面因为纠纷被推动，还因为纠纷、惩戒倍感压力。

海阔天空

回复 1# lyk

一个又一个事件给我们的启发是什么？
——感控专家和消毒专家要站出来尽快制定科学可行的血透管理规范！
请大家也深入研究您所在医院血透室的具体工作情况，你会发现很多目前血透行业的操作规范要求是不能达到感控原则要求的，所以感染难以避免。除血透之外，口腔、内镜也仍然有很多值得我们研究和深入思考的地方，不知各位都能发现了什么问题？

依依

近期多个地区相继出现丙肝透析爆发事件，除了触目惊心、疏于管理外，是否还应该找找深层次原因呢？难道都是偶发事件？

昊爱无限

在大部分基层医院，甚至可以说，在我国的大部分医院里面，未出现医院感染暴发恶性事件，是一种侥幸。试问：您家内窥镜操作完全符合规范要求吗？您家口腔科的操作完全符合规范要求吗？您家供应中心的人员责任心够强吗？符合规范操作是我们院感人的美好愿望，但它的实现却需要各方努力。路漫漫，但风雨无阻。

天天，天蓝

各位老师说的很到位，我也感慨一句，院感人责任重大，同时，调动大家的防控意识非常重要，如果说光凭我们院感人，很难啊！

xiaolongnv

这几起血透感染丙肝事件都是病人举报后被发现，我想问：如果病人不举报会怎样？还有多少我们还不知道的已经发生的血透感染事件呢？

lisa天使

院感不是院感自己的事，而是整个医院医疗护理方方面面的事，为什么已出现问题就是院感的责任，医疗护理就没有责任？他们在承担者直接管理者的责任。我们只是在院感方面给与指导，具体的执行者还是他们，如果他们一个月都不进血透室或者没有实质性的管理，不出事才怪。

5433

院感工作隐患无处不在，
如履薄冰呵。。。。。:'(