【感染科普笔记-2024-8-2】外科手术部位感染目标性监测

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讲者｜刘琛（郑州人民医院）

整理｜杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
审核｜蓝雪0816
来源｜郑州市院感质控中心

《医院感染监测标准》明确要求应对所有日间手术、择期手术和急诊手术患者开展手术部位感染目标性监测。医院感染管理部门应结合历史同期和前期感染情况进行总结分析，发现监测中的问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。

那么，什么是手术部位感染监测？为什么要进行手术部位感染目标性监测以及怎样开展手术部位感染目标性监测？来自郑州市人民医院的刘琛教授通过实践案例为大家进行详细地讲解，相信能够给各医疗机构感控专职人员开展手术部位感染目标性监测工作带来很大的帮助，具有很强的实践指导意义。

一、什么是手术部位感染目标性监测

（一）术语和定义

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  医院感染监测（nosocomial infection surveillance）长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
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  全院综合性监测（hospital-wide surveillance）连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
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  目标性监测（target surveillance）针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
  

（二）手术部位感染监测内容

手术部位感染监测其具体监测方法按照WS/T312-2009《医院感染监测规范》附录C进行。其监测对象为被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者；监测内容包括患者一般信息（住院号、科室、床号）、患者手术基本信息（手术名称、日期、手术医师）、NNIS危险因素评分（ASA、手术时长、手术切口分类）、手术部位感染相关信息（感染日期、诊断、病原体等）；监测分析主要包括手术部位感染发病率、不同危险指数手术感染发病率、外科医师感染发病专率、调整感染发病率等。监测后应及时反馈，反馈监测中发现的问题、监测的结果、监测的分析以及建议。

（三）什么条件下开展感染监测

全院综合性监测应至少开展两年，目标性监测应连续开展6个月。如果没有连续两年综合性监测的数据，就无法确定监测目标所在。因此，开展目标性监测应以全院综合性监测的数据为基础。

二、为什么要进行手术部位感染目标性监测

《医院感染监测规范》及《医院感染管理办法》等规范明确要求医院应定期开展手术部位感染目标性监测。相关调查研究显示，手术部位感染发生率较高为2%～5%，是最常见且花费最大的医疗保健相关感染。SSI发生后影响较为严重，除了一些较容易量化的不利影响外，对患者自诉结局影响较大，并会引起患者术后焦虑，尤其是在出院后，患者需要负责自己的伤口护理和SSI鉴别。

同时，手术部位感染监测能够有效降低感染发生率。积极监测切口并向外科医生报告SSI的发生率可降低感染率，感染率可采用外科医生专率、手术专率及全院范围发生率的形式报告。开展手术部位感染目标性监测不能搞形式主义，不是为了符合规范要求而监测，监测的最终目的是指导感染防控措施的改进。

三、怎样开展手术部位感染目标性监测

选择监测手术，与相关科室沟通，商定监测方案，明确各方职责，对相关人员进行培训，与临床分工协同监测，发现切口异常时协同临床查看、送检，观察切口、分泌物及患者病情变化，综合判定是否切口感染，最后整理分析，反馈临床科室及医师。根据监测发现的风险，改进防控措施并落实，进行持续监测，评价改进措施效果，继续监测该手术，寻找其他风险因素。当感染风险降至可接受的水平时，则宜更换监测对象。



（一）如何选择监测手术

• 选择依据：①全院综合性监测的结果（至少两年的数据）②搜索相关的研究数据（如综述）③特殊手术（器械特殊、术式特殊、医院重点手术等）④考虑感控专职人员的人力配备及特长。
• 选择原则：①危害性较大，感染后结果对患者预后的影响大②感染率较高③有一定的手术量④手术过程的可干预性，包括手术本身的可干预性和临床科室的配合度。
  

（二）如何与科室沟通并制定监测方案

• 与科室沟通什么？①为何选择该科室的该项手术，即选择的背景与问题②谁来配合专职人员开展监测，取得临床支持③统一手术部位感染的判定标准④切口异常时专职人员与科室如何联络，现场查看及规范送检⑤如何反馈，包括反馈频次和反馈形式。
• 监测方案应该至少包含什么①监测对象及范围②感染的判定标准③人员职责分工，包括感控专职人员、临床、手术室/麻醉科④NNIS评分要求，告知临床如何填写⑤感染监测、判定流程。
  

表1 监测责任分工表


（三）如何判断切口是否感染结合指南，对于切口感染进行正确判断：

• 从手术部位引流出、渗出脓性渗出物；
• 从手术部位获取的合格体液、组织标本，培养结果呈阳性；
• 在手术部位至少有1种临床感染征象的情况下（疼痛、肿胀、发红和发热），重新开放了手术部位；
• 外科医生通过临床表现诊断的手术部位感染；
• 怀疑深部切口或器官腔隙感染时，积极寻找影像学证据。
  

表2 外科手术部位感染预防与控制技术指南（2010）


表3 美国CDC手术部位感染判定标准（2018）


（四）理想中的监测

• 医师病历书写规范，病程详细描述了切口情况
• 手术相关信息正确，NNIS评分填写规范；
• 医生发现切口异常，立即联系感控专职人员共同查看；
• 切口出现分泌物，临床医生及时开具检查，规范送检；
• 临床医师考虑切口感染，与感控专职人员共同研究感染判定。
  

（五）现实中的监测

• 医师病历书写不规范，完全不描写切口的任何情况，从头到尾都是同样的描述；
• 手术名称书写或抓取错误，ASA评分、切口分类书写错误或空白；
• 切口观察：临床回应切口没问题，各种借口搪塞专职人员查看切口；
• 切口少量渗出、皮肤红肿：临床认为是线结反应，无需送检培养；
• 切口有脓性渗出：临床认为是脂肪液化，而非感染。
  

（六）对策感控专职人员积极主动与科主任沟通，强调降低手术部位感染率是临床科室与感控专职人员共同的目标。

• 注意病程中切口描述的同时，留意突然的抗生素更换或升级，查看医嘱，警惕突然增多的换药医嘱。
• 对相关人员进行培训，每月整理数据时维护核对。
• 查看患者情况，观察敷料渗出、污染情况。
• 培训、宣教规范送检的重要性，时常陪同或配合临床医师一同采样送检，协调、打通送检流程。
• 用微生物检验结果、影像结果及临床表现与临床沟通。
  

（七）关于数据整理1.ASA评分I级：无全身性疾病，只有局部病变。Ⅱ级：有全身性疾病，但控制良好，未出现器质性病变或实质性功能限制。Ⅲ级：有全身性疾病，同时未经良好控制，已经出现实质病变或功能限制。Ⅳ级：全身性疾病已威胁生命，如已出现心肌梗死、脑血管意外、ARDS等。V级：不做手术就要死亡的病人。
2.手术切口分类


（八）关于反馈反馈应至少包含以下内容：

• 手术部位感染发病率、不同危险指数手术感染发病率、外科医师感染发病专率、调整感染发病率；
• 感染防控措施落实情况（总体评价或依从率）；
• 监测中发现的感染风险因素；
• 感染患者中存在的交叉点（人员、器械、设备、术式、体位、流程）；
• 针对监测结果给予下一步干预措施及改进建议。
  

四、案例实践（一）选择手术
经过2年的综合性监测，手术部位感染率如下：


根据手术量、手术部位感染危害性、感染率并结合临床科室配合度及专职人员配备等综合因素，进行手术部位感染监测优先排序，并开展相应监测。
（二）分工筹备选定神经外科手术A，与神经外科、麻醉科、手术室等科室负责人沟通，商定方案，确定人员分工。确定手术部位感染的判定标准，统一思想；责任到人，必要时设立保障机制。界定什么情况属于切口异常，如何联络查看。
（三）现场监测感控专职人员现场监测要点主要包含以下内容：

• 多去临床实地查看患者情况，如患者体征及其主观感受，同管床医师共同换药，查看手术切口，多拍照片，不能仅凭病程描述给予判定；
• 多于临床医师沟通，反复磨合判定标准及工作流程；
• 感染的判定不能完全依赖医师的判断，不能根据医师的治疗方案判定是否感染；
• 谨慎地参考患者病程记录，参照多方面证据，了解患者治疗过程。
  

（四）分析反馈统计显示A医师平均危险指数低，但感染率较高；B医师平均危险指数高，感染率相对较低。


统计显示两者手术难度基本无差异，但B医师手术的手术时间较长。


将14例感染患者进行罗列对比，从人、机、环、料、法等方面查找风险因素，通过分析整理监测情况发现，A医师6名感染患者中，5例患者为出院后在家自行换药或社区换药后感染再入院；B医师8名感染患者中，术前等待时间均超过7天，手术超过3小时术中追加抗菌药物依从率不高。根据监测发现的风险，改进防控措施落实，对于A医师应加强患者宣教，制定详细的患者返院换药计划，根据切口愈合程度把控手术患者出院指征，必要时甚至可以延长住院时间。对于B医师应缩短术前等待时间，同时加强术中追加抗菌药物的落实。
小结手术部位感染目标性监测的核心要义在于“目标”，从全院分散的监测到某一具体目标手术的监测，进行目标感染风险评估和防控措施选择。因为资源有限，监测在精不在多，对于选择手术及选择措施均适用，科室的配合程度是关键。监测的过程是一个不断聚焦、不断改进的过程，而非一张一成不变的表格，计算数据和反馈报告不是终点，尽可能把精力放在能够干预到的措施上，重在落实。

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封面图片来自视觉中国官网图文：王小虾