【感染科普笔记-2024-7-26】大石貴幸丨日本大型医院的SSI预防措施和最新见解

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讲者丨大石貴幸（济生会横滨市东部医院）
整理丨孔立（济宁医学院附属医院）
审核丨王超（江西省中西医结合医院）
来源丨SIFIC 2023年“全国感控与耐药感染”联合大会
手术部位感染(SSI)是最常见的卫生保健相关感染之一，易增加患者的经济负担，延长住院天数，甚至危及患者的生命安全。预防手术部位感染（SSI）需要在术前、术中和术后采取一系列措施。他山之石，可否攻玉？日本的大石貴幸教授在SIFIC 2023年“全国感控与耐药感染”联合大会上分享了济生会横滨市东部医院的医学研究结果及做法，对国内感控人员有哪些启发和借鉴。



一、SSI防控的重要性及判断标准（一）在医疗保健相关感染中，SSI对患者预后影响较大，所以要采取集束化措施来进行SSI防控。

• 以2011年美国183家医院的452例医疗相关感染为对象的调查显示，在美国的医疗相关感染中，手术部位感染、肺炎是院内感染并列居首位的两种感染。
• SSI对医疗费用的影响非常大，无论是住院时间还是住院费用都会增加。日本2006年4月1日至2008年3月31日的数据显示，存在SSI的患者平均住院天数由15.9天增加至36.7天；平均医疗费由52.9万日元增加至138.5万日元。
  

（二）日本SSI的判断方法1.日本是采用美国NHSN（National Healthcare Safety Network）SSI的判定标准。术后30天或90天（人工植入为1年）内伤口有感染征兆可初步判断为SSI感染，分为表层感染、深部感染、体腔/器官感染。
2.符合以下一项或多项可判断为SSI（1）切口处有脓性排液；在切口的无菌标本中检测到病原体；切口开放且培养阳性或未实施，疼痛、压痛、局部肿胀、发红和发热感，可判断为表层感染。（2）切口处排脓；切口开放且培养阳性或未实施，符合以下1个症状以上，＞38℃发烧、局部疼痛或压痛；通过肉眼、组织病理学检查或影像检查发现脓肿或其他感染的证据，可判断为深部感染。（3）从引流管排出脓性体液；无菌标本检出病原体；通过肉眼、组织病理学检查或影像检查发现脓肿或其他感染的证据，可判断为体腔/器官感染。
3.日本的SSI监测由JANIS（政府）、JHAIS（相关学会）负责。JANIS（政府）的监测以NHSN为原则基准，在深层和体腔/器官的感染判断上会参考医生的诊断。
二、日本SSI的监测数据（一）日本2012年至今SSI数据有递减趋势，2021年全部手术的SSI发生率4-5%之间。
（二）日本参加SSI监测的医疗机构在800家左右，全日本能够执行手术的医院有5000家左右，所以实际上只有四分之一至五分之一的医院参与到统计之中。
（三）日本的监测数据显示，消化系统相关手术比较容易引发SSI，比如胆囊、十二指肠切除及胃部的手术，小肠、直肠、胃全切、大肠的手术、胃部的其他切除术、腹部的手术。最高的是胰头十二指肠的切除，占SSI的21.62%。
（四）在日本引发SSI的致病菌前5大菌种为粪肠球菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。具体到每一位患者到底是不是这种菌引发的SSI还需要结合具体病例具体分析。其中在与胃肠道有关的手术中，铜绿假单胞菌在胃肠道、清洁手术术后感染中占比较多，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在清洁手术术后感染占比最多，大肠埃希菌在胃肠道相关的手术术后感染占多数。
三、以胃肠手术为例，浅谈日本预防SSI的措施日本外科感染病协会针对胃肠道手术提出了预防SSI的术前处理集束化措施，通过进行术前处理能够更好的避免SSI的发生。
（一）对毛发的处理方式，研究发现使用脱毛器去除毛发比使用剃须刀等可降低54%的SSI，用剃须刀剃毛在日本基本上已经不做了。
（二）肠道手术患者，进行机械性的肠道准备，在手术之前3-4天联合使用抗菌药和泻药，能降低50%以上SSI。
（三）手术前不使用类固醇的药物，不进行葡萄糖氯己定的沐浴（基本起不到什么作用），术前不饮酒、吸烟。
（四）术前使用抗菌药物的手术包括，腹股沟疝根治术、腹腔镜下胆囊摘除术预防使用抗菌药物可将SSI降低50%左右。但胃切除、大肠切除术前使用抗菌药物，从循证角度看作用不是很清楚。但很多情况下，还是习惯给抗菌药物。
（五）根据不同脏器选择不同种类的抗菌药物。经皮的手术，心脏、血管、脑、神经、肾脏、关节、筋、眼、乳腺、食道、胃、肝胆胰、尿道、膀胱、耳鼻手术多选择头孢唑林；消化道手术，如小肠、结肠、直肠、肛门、阴道、子宫手术，一般使用二代头孢类药物如头孢美唑钠；口腔、咽部、肺部、气管手术一般使用舒巴坦或氨苄西林。
（六）手术结束的时候进行切口冲洗（最好是高压）能减少80%左右SSI的发生率。但一般的冲洗，比如使用灭菌的溶液冲洗腹腔在预防SSI方面没有显著效果，在日本更多是使用高压冲洗的方式。如果是涉及到脏器的冲洗可能会对脏器造成损害，就只能针对创口部分进行冲洗。
（七）切口边缘保护装置的使用能降低40%左右SSI发生率。在消化道手术中，如果切口一直是裸露的，可能会出现细菌污染的情况，使用覆盖物把切口遮盖避免污染。但粘在皮肤的覆盖物，有效性不明。目前日本基本在所有手术会使用局部负压封闭疗法（NPWT）。可以使SSI发生率由31.1%降低至9.7%，住院费用也可以减少23.8%。
（八）手术人员戴双层手套比戴单层手套可降低70%左右SSI发生率。
（九）污染手术的手术器械及时更换，可降低40%左右SSI发生率；
（十）消毒剂的选择，日本更多使用聚维酮碘消毒，但研究发现使用葡萄糖酸氯己定消毒效果会更好。日本目前有奥兰西丁消毒剂优于聚维酮碘要。奥兰西丁与葡萄糖酸氯己定哪一个消毒效果更好，还在进一步研究过程中。
（十一）手术深度相比，手术切口狭窄SSI会风险更高。
（十二）经脐腹腔镜阑尾切除术，消毒后24.7%检出脐部常驻菌；经脐腹腔镜结肠直肠手术，33%的脐带常驻菌和SSI菌相同，因此对于脐部的消毒清洗要加大力度。
小 结日本消化外科SSI发生率在7-8%左右，讲者所在医院通过集束化的防控措施的落实、数据监测、数据评估、反馈、对策拟定、各方实践、再次评估的持续改进，2021年至2023年消化外科SSI由8%降至5%左右，其中食管的手术感染率由3%之上降至2023年1%以下。针对SSI的防控，综合施策是能够很好的降低感染的发生的。
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