【抢先看】IDSA 2024 抗菌药物耐药革兰氏阴性菌感染治疗指南

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IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

IDSA 2024 抗菌素耐药革兰氏阴性菌感染治疗指南（4.0版本）

Published (online): 12 July 2024

在线发布时间：2024年7月12日

IDSA is committed to providing up-to-date guidance on the treatment of antimicrobial-resistant (AMR) infections. This fourth updated guidance document focuses on infections caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacterales (ESBL-E), AmpC β- lactamase-producing Enterobacterales (AmpC-E), carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE), Pseudomonas aeruginosa with difficult-to-treat resistance (DTR P. aeruginosa), carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB), and Stenotrophomonas maltophilia. This updated document replaces previous versions of the guidance document.
IDSA致力于提供关于抗微生物药物耐药性（AMR）感染治疗的最新指南。第四次更新的指导文件重点关注由超广谱产β-内酰胺酶肠杆菌 （ESBL-E）、AmpC β-产内酰胺酶肠杆菌 （AmpC-E）、碳青霉烯类耐药肠杆菌 （CRE）、难治耐药铜绿假单胞菌 （DTR 铜绿假单胞菌）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 （CRAB） 和嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染。本更新文件取代了以前版本的指导文件。

中文浓缩翻译（附件英文原版-在线版本）：

第 1 节：产广谱 β-内酰胺酶肠杆菌科细菌

问题 1.1：治疗由 ESBL-E 引起的无并发症膀胱炎的首选抗生素是什么？建议采用的方法：硝基呋喃妥因和TMP-SMX是治疗由ESBL-E引起的非复杂性膀胱炎的首选药物。环丙沙星、左氧氟沙星和碳青霉烯类是 ESBL-E 引起的非复杂性膀胱炎的替代药物。这些药物虽然有效，但在硝基呋喃妥因或TMP-SMX有效的情况下不建议使用。氨基糖苷类（单剂量）和口服磷霉素（仅针对大肠杆菌）也是治疗 ESBL-E 引起的非复杂性膀胱炎的替代药物。

问题 1.2：治疗 ESBL-E 引起的肾盂肾炎或 cUTI 的首选抗生素是什么？建议采用治疗 ESBL-E 引起的肾盂肾炎或 cUTI 首选 TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星。当耐药性或毒性使 TMP-SMX 或氟喹诺酮类药物无法使用时，厄他培南、美罗培南和亚胺培南-西司他丁是首选药物。氨基糖苷类药物是治疗 ESBL-E 肾盂肾炎或 cUTI 的替代选择。

问题 1.3：治疗由 ESBL-E 引起的尿路以外感染的首选抗生素是什么？建议的方法：治疗由 ESBL-E 引起的尿路以外感染时，首选美罗培南、亚胺培南-西司他丁或厄他培南。对于重症患者和/或出现低白蛋白血症的患者，美罗培南或亚胺培南-西司他丁是首选碳青霉烯类药物。在取得适当的临床反应后，如果显示出敏感性，应考虑过渡到口服 TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星。

问题 1.4：哌拉西林-他唑巴坦在治疗 ESBLE 引起的感染中发挥作用吗？建议采用的方法：如果哌拉西林-他唑巴坦作为经验疗法用于治疗由后来确定为 ESBL-E 的病原体引起的无并发症膀胱炎，且临床症状有所改善，则无需更换或延长抗生素疗法。专家组建议在治疗 ESBL-E 型肾盂肾炎或 cUTI 时使用 TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星或碳青霉烯类，而不是哌拉西林-他唑巴坦，因为哌拉西林-他唑巴坦临床失败的风险可能较低。不建议将哌拉西林-他唑巴坦用于治疗由 ESBL-E 引起的尿路以外的感染，即使已证实对哌拉西林-他唑巴坦敏感。

问题 1.5：头孢吡肟在治疗 ESBL-E 引起的感染中是否发挥作用？建议采用的方法：如果头孢吡肟作为经验疗法用于治疗由后来确定为 ESBL-E 的病原体引起的无并发症膀胱炎，且临床症状有所改善，则无需更换或延长抗生素疗法。专家组建议避免将头孢吡肟用于治疗肾盂肾炎或 cUTI。同时也不建议将头孢吡肟用于治疗由 ESBL-E 引起的泌尿道以外的感染，即使已证实对头孢吡肟有敏感性。

问题 1.6：头霉素在治疗 ESBL-E 引起的感染中是否发挥作用？建议采用的方法：在获得更多使用头孢西丁或头孢替坦的临床结果数据并确定最佳剂量之前，不建议将头菌素用于治疗 ESBL-E 感染。

问题 1.7：较新的 β-内酰胺-β-内酰胺酶抑制剂复方制剂和头孢地尔在治疗 ESBL-E 引起的感染中起什么作用？建议的方法：专家小组建议，头孢他定-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦、头孢洛扎-他唑巴坦和头孢克肟可优先用于治疗碳青霉烯耐药菌引起的感染。

第 2 节：产 AmpC β-内酰胺酶肠杆菌属

问题 2.1：哪些常见的肠杆菌属菌种应被视为有中度风险产生具有临床意义的诱导性 ampC？建议的方法：肠杆菌复合体、产气克雷伯氏菌和自由柠檬酸杆菌是最常见的肠杆菌科细菌，它们在临床上有明显的诱导性 AmpC 生成的中度风险。

问题 2.2：对于因具有诱导性 ampC 基因而产生具有临床意义的 AmpC 的中度风险生物引起的感染，在选择抗生素时应考虑哪些特征？建议的方法：有几种 β-内酰胺类抗生素有诱导 ampC 基因的中度风险。诱导 ampC 基因的能力和药剂抗 AmpC 水解的相对稳定性都应作为抗生素决策的依据。

问题 2.3：头孢吡肟在治疗因具有诱导性 ampC 基因而有中度临床显著 AmpC 生成风险的肠杆菌感染中的作用是什么？建议采用的方法：建议将头孢吡肟用于治疗由具有显著 AmpC 生成中度风险的菌类（即 E. cloacae complex、K. aerogenes 和 C. freundii）引起的感染。

问题 2.4：头孢曲松在治疗因具有诱导性 ampC 基因而有中度产生临床意义的 AmpC 风险的肠杆菌感染中的作用是什么？建议采用的方法：不建议将头孢曲松（或头孢噻肟或头孢他啶）用于治疗由具有中度临床显著 AmpC 生成风险的菌类（如肠杆菌复合体、产气荚膜杆菌和C. freundii）引起的侵袭性感染。如果对这些病原体有敏感性，则头孢曲松可用于治疗由这些病原体引起的无并发症膀胱炎。

问题 2.5：哌拉西林-他唑巴坦在治疗因具有诱导性 ampC 基因而有中度产生临床意义的 AmpC 风险的肠杆菌感染中的作用是什么？建议的方法：不建议将哌拉西林-他唑巴坦用于治疗由肠杆菌属引起的、具有中度诱导性 AmpC 生成临床意义风险的侵袭性感染。

问题 2.6：较新的 β-内酰胺-β-内酰胺酶抑制剂复方制剂和头孢地尔用于治疗因具有诱导性 ampC 基因而有中度临床显著 AmpC 生成风险的肠杆菌引起的感染有何作用？建议的方法：专家小组建议将头孢他定-阿维巴坦、美罗培南-伐巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和头孢地尔优先用于治疗表现出碳青霉烯耐药性的微生物引起的感染。专家组不建议将头孢洛扎-他唑巴坦作为治疗 AmpC-E 感染的一种选择。

问题 2.7：非β-内酰胺疗法在治疗因具有诱导性 ampC 基因而有中度临床显著 AmpC 生成风险的肠杆菌感染中的作用是什么？建议的方法：硝基呋喃妥因和 TMP-SMX 是治疗由 AmpC-E 引起的无并发症膀胱炎的首选药物。环丙沙星、左氧氟沙星或氨基糖苷类药物（单剂量）是治疗 AmpC-E 非复杂性膀胱炎的替代选择。TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星是治疗由AmpC-E引起的肾盂肾炎或膀胱炎的首选药物。当耐药性或毒性使 TMP-SMX 或氟喹诺酮类药物无法使用时，氨基糖苷类药物是肾盂肾炎或 cUTI 的替代选择。对于泌尿道以外的 AmpC-E 感染，如果已证实对头孢吡肟敏感，则应考虑从头孢吡肟过渡到口服 TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星。

第 3 节：耐碳青霉烯类肠杆菌

问题 3.1：治疗由 CRE 引起的无并发症膀胱炎的首选抗生素是什么？建议的方法：硝基呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星是治疗 CRE 引起的非复杂性膀胱炎的首选药物，尽管对这些药物敏感的可能性很低。氨基糖苷类（单剂量）、口服磷霉素（仅针对大肠杆菌）、考来烯胺、头孢他定-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦或头孢地尔是治疗 CRE 引起的非复杂性膀胱炎的替代选择。

问题 3.2：治疗由 CRE 引起的肾盂肾炎或 cUTI 的首选抗生素是什么？建议的方法：如果已证实对 TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星有敏感性，则这些药物是治疗 CRE 引起的肾盂肾炎或 cUTI 的首选药物。头孢他定-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和头孢地尔也是治疗肾盂肾炎或 cUTI 的首选药物。氨基糖苷类药物是治疗由 CRE 引起的肾盂肾炎或 cUTI 的替代选择。

问题 3.3：治疗由泌尿道外不产生碳青霉烯酶的 CRE 引起的感染的首选抗生素是什么？建议的方法：对于由不产生碳青霉烯酶、对美罗培南和亚胺培南敏感（即 MIC ≤1 µg/mL）但对厄他培南不敏感（即 MIC ≥1 µg/mL）的肠杆菌科分离菌引起的感染，建议使用延长输注期的美罗培南（或亚胺培南西司他丁）。对于由不产生碳青霉烯酶且对任何碳青霉烯类药物都不敏感的肠杆菌属分离菌引起的感染，首选治疗方案是头孢他定-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦和亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦。

问题 3.4：如果存在 KPC 生产，治疗由 CRE 引起的尿路以外感染的首选抗生素是什么？建议采用美罗培南-伐硼巴坦、头孢他定-阿维巴坦和亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦是治疗产 KPC 肠杆菌感染的首选药物。头孢地尔是一种替代选择。

问题 3.5：如果存在 NDM 或其他 MBL 生产，治疗由 CRE 引起的尿路以外感染的首选抗生素是什么？建议的方法：头孢他定-阿维巴坦联合氨曲南或头孢地尔作为单一疗法是治疗 NDM 和其他产 MBL 肠杆菌感染的首选方案。

问题 3.6：如果出现类似 OXA-48 的分泌物，治疗由 CRE 引起的泌尿道外感染的首选抗生素是什么？建议的方法：头孢他定-阿维巴坦是治疗 OXA-48 样肠杆菌感染的首选药物。头孢地尔是一种替代治疗方案。

问题 3.7：在用于治疗 CRE 感染时，CRE 分离物对较新β内酰胺类药物产生耐药性的可能性有多大？建议采用的方法：所有用于治疗 CRE 感染的 β-内酰胺类药物都会出现耐药性。现有数据表明，头孢他定-阿维巴坦的耐药性出现频率可能最高。

问题 3.8：四环素衍生物在治疗由 CRE 引起的感染方面有何作用？建议采用的方法：虽然β-内酰胺类药物仍是治疗 CRE 感染的首选药物，但当β-内酰胺类药物无效或无法耐受时，替加环素和克拉维酸可作为替代选择。不建议将四环素衍生物用于治疗 CRE 尿路感染或血流感染。

问题 3.9：多粘菌素在治疗由 CRE 引起的感染方面有何作用？建议采用的方法：不建议将多粘菌素 B 和多粘菌素E用于治疗 CRE 引起的感染。多粘菌素E是治疗无并发症 CRE 膀胱炎的替代药物。

问题 3.10：在治疗由 CRE 引起的感染时，联合抗生素疗法的作用是什么？建议采用的方法：不建议在治疗 CRE 引起的感染时使用联合抗生素疗法（即在使用 β-内酰胺类药物的同时使用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类或多粘菌素类药物）。

第 4 部分：难治性铜绿假单胞菌

问题 4.1：治疗 MDR 铜绿假单胞菌感染的首选抗生素是什么？建议的方法：当铜绿假单胞菌分离株对传统的非碳青霉烯类β-内酰胺药物（即哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南）和碳青霉烯类药物均敏感时，首选前者而非碳青霉烯类药物。对于对任何碳青霉烯类药物都不敏感但对传统β-内酰胺类药物敏感的铜绿假单胞菌感染，建议使用传统药物作为大剂量延长输注疗法。对于重症患者或铜绿假单胞菌分离物对碳青霉烯类耐药但对传统β-内酰胺类药物易感的源头控制不佳的患者，使用铜绿假单胞菌对其易感的新型β-内酰胺类药物（如头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他定-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦）也是一种合理的治疗方法。

问题 4.2：不同β内酰胺类药物对 DTR 铜绿假单胞菌的活性百分比是否存在差异？建议采用的方法：DTR 铜绿假单胞菌分离株对新型 β 内酰胺类药物的敏感性百分比存在差异，部分原因是耐药酶机制的地区差异。

问题 4.3：治疗由 DTR 铜绿假单胞菌引起的无并发症膀胱炎的首选抗生素是什么？建议的方法：头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他定-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和头孢地尔是治疗由 DTR 铜绿假单胞菌引起的非复杂性膀胱炎的首选药物。托布霉素或阿米卡星（单剂量）是治疗由 DTR 铜绿假单胞菌引起的无并发症膀胱炎的替代疗法。

问题 4.4：治疗由 DTR 铜绿假单胞菌引起的肾盂肾炎或 cUTI 的首选抗生素是什么？建议采用头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他定-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和头孢地尔是治疗 DTR 铜绿假单胞菌引起的肾盂肾炎或 cUTI 的首选药物。每日一次的妥布霉素或阿米卡星是治疗 DTR 铜绿假单胞菌肾盂肾炎或 cUTI 的替代药物。

问题 4.5：治疗由 DTR 铜绿假单胞菌引起的尿道外感染的首选抗生素是什么？建议采用头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他定-阿维巴坦和亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦是治疗 DTR 铜绿假单胞菌引起的尿道外感染的首选抗生素。对于由 DTR 铜绿假单胞菌引起的尿道外感染，头孢地尔是另一种治疗选择。

问题 4.6：治疗产生金属-β-内酰胺酶的 DTR 铜绿假单胞菌的首选抗生素是什么？建议的方法：对于感染了可产生 MBL 的 DTR 铜绿假单胞菌的患者，首选治疗药物是头孢地尔。

问题 4.7：当用于治疗 DTR 铜绿葡萄球菌感染时，DTR 铜绿葡萄球菌分离株对较新β-内酰胺类药物产生耐药性的可能性有多大？建议采取的方法：用于治疗 DTR 铜绿假单胞菌感染的所有 β-内酰胺类药物都存在耐药性问题。现有数据表明，头孢洛扎-他唑巴坦和头孢他定-阿维巴坦的耐药性出现频率可能最高，而亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和头孢地尔的耐药性出现频率较低。

问题 4.8：在治疗由 DTR 铜绿假单胞菌引起的感染时，联合抗生素疗法的作用是什么？建议采用的方法：如果已确认对头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他定-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利贝坦或头孢地尔敏感，则不建议对 DTR 铜绿假单胞菌引起的感染采用联合抗生素疗法。

问题 4.9：雾化抗生素在治疗由 DTR 铜绿假单胞菌引起的呼吸道感染中起什么作用？建议采用的方法：专家组不建议使用雾化抗生素治疗 DTR 铜绿假单胞菌引起的呼吸道感染。

第 5 节：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌

问题 5.1：治疗 CRAB 引起的感染的一般方法是什么？建议的方法：建议使用包含舒巴坦类药物的抗生素方案治疗 CRAB 感染。首选方案是舒巴坦-杜鲁巴坦联合碳青霉烯类（即亚胺培南-西司他丁或美罗培南）。如果没有舒巴坦-杜鲁巴坦，也可采用大剂量氨苄西林-舒巴坦（舒巴坦成分的日总剂量为 9 克）联合至少一种其他药物（即多粘菌素 B、米诺环素 > 替加环素或头孢地尔）的方案。

问题 5.2：舒巴坦-杜鲁巴坦在治疗 CRAB 引起的感染中起什么作用？建议采用的方法：舒巴坦-杜鲁巴坦是治疗 CRAB 感染的首选药物，建议与亚胺培南-西司他丁或美罗培南联合使用。

问题 5.3：氨苄西林-舒巴坦对治疗 CRAB 引起的感染有何作用？建议采用的方法：建议将大剂量氨苄西林-舒巴坦作为联合疗法的一部分，作为治疗 CRAB 的替代药物。只有在无法使用舒巴坦-杜鲁巴坦的情况下，才建议使用这种方法。

问题 5.4：联合抗生素疗法在治疗 CRAB 引起的感染中起什么作用？建议的方法：由于支持任何单一抗生素的临床数据有限，建议在治疗 CRAB 感染时尽可能使用至少两种药物进行联合治疗，至少要持续到临床症状得到改善。

问题 5.5：多粘菌素对治疗 CRAB 引起的感染有何作用？建议的方法：多粘菌素 B 可考虑与至少一种其他药物联合使用，以治疗 CRAB 感染。

问题 5.6：四环素衍生物在治疗 CRAB 引起的感染方面有何作用？建议采用的方法：可考虑将大剂量米诺环素或大剂量替加环素与至少一种其他药物联合用于治疗 CRAB 感染。与替加环素相比，专家小组更倾向于使用米诺环素，因为该药物具有长期的临床经验，而且可以获得 CLSI 折点。

问题 5.7：头孢地尔疗法在治疗 CRAB 引起的感染中起什么作用？建议的方法：头孢地尔应仅限于治疗对其他抗生素难治的 CRAB 感染，或对其他药物不耐受或产生抗药性而无法使用其他药物的病例。当使用头孢地尔治疗 CRAB 感染时，专家小组建议将其作为联合疗法的一部分。

问题 5.8：延长输注美罗培南或亚胺培南-西司他丁在治疗 CRAB 引起的感染中起什么作用？建议采用的方法：不建议将美罗培南或亚胺培南-西司他丁用于治疗 CRAB 感染，与舒巴坦-杜鲁巴坦联合用药除外。

问题 5.9：利福霉素类药物在治疗 CRAB 引起的感染中起什么作用？建议采用的方法：不建议将利福平或其他利福霉素用于治疗 CRAB 感染。

问题 5.10：雾化吸入抗生素对治疗 CRAB 引起的呼吸道感染有何作用？建议采用的方法：不建议使用雾化抗生素治疗 CRAB 引起的呼吸道感染。

第 6 节：嗜麦芽窄食假单胞

问题 6.1：治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的一般方法是什么？建议采用的方法：以下两种方法中的任何一种都是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的首选方案：(1) 使用以下两种药物：头孢地尔、米诺环素、TMP-SMX 或左氧氟沙星；或 (2) 头孢他定-阿维巴坦和氨曲南的联合用药。

问题 6.2：头孢地尔对治疗嗜麦芽窄食假单胞引起的感染有何作用？建议采用的方法：头孢地尔作为联合疗法的一部分，是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的首选药物，至少在观察到临床症状改善之前是如此。

问题 6.3：头孢他定-阿维巴坦和氨曲南有何作用？建议采用的方法：头孢他定-阿维巴坦和氨曲南是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的首选组合。

问题 6.4：四环素衍生物对治疗嗜麦芽窄食假单胞引起的感染有何作用？建议采用的方法：大剂量米诺环素作为联合疗法的一部分，是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的一种选择。

问题 6.5：TMP-SMX对治疗嗜麦芽窄食假单胞引起的感染有何作用？建议采用的方法：TMP-SMX 作为联合疗法的一部分，是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的一种选择。

问题 6.6：氟喹诺酮类药物对治疗嗜麦芽窄食假单胞引起的感染有何作用？建议采用的方法：左氧氟沙星作为联合疗法的一种成分，是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的一种选择。

问题 6.7：头孢他定对治疗嗜麦芽窄食假单胞菌引起的感染有何作用？建议采用的方法：由于嗜麦芽窄食假单胞菌固有的β-内酰胺酶基因会使头孢他啶失去活性，因此不建议将头孢他啶作为嗜麦芽窄食假单胞菌感染的治疗方案。截至 2024 年，CLSI 不再提供嗜麦芽窄食假单胞对头孢他啶的折点。

韦文葵

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