【感染科普笔记2024-7-11】潘文彦丨危重患者预防CRBSI护理实践

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讲者丨潘文彦（复旦大学附属中山医院）
整理丨范鹏超（大连医科大学附属第二医院）
审核丨王玉兰来源丨SIFIC 2023年“全国感控与耐药感染”联合大会
随着医疗技术的发展，血管介入性置管技术已经广泛运用于临床，但随之伴发的导管相关血流感染也与日俱增，是临床上导致重症病患死亡的重要原因之一，也是常见的医源性感染之一，那么相关护理操作而言对于危重患者，如何预防CRBSI（导管内相关血流感染）是需要重点关注的问题。在SIFIC 2023年“全国感控与耐药感染”联合大会上来自复旦大学附属中山医院的潘文彦教授分享的《危重患者预防CRBSI护理实践》，给我们提供了可借鉴的经验。



一、CRBSI概述（一）CRBSI对医疗机构带来重大挑战导管内相关血流感染是所有医疗机构都需要面临的一个重大挑战，所有血管通路都存在被微生物污染的风险，而当这些污染进展为血流感染后，往往带来医疗费用的增加和医疗资源的浪费。在一些特殊情况下，甚至会导致患者的死亡。
下面文献报道的一组数据可以反映出其危害性：

• 全美每年用于治疗导管相关血流感染的费用高达2.3亿；
• 住院患者发生血流感染后，患者的住院时间将会延长8-13天；
• 导管相关血流感染会导致ICU成人患者死亡率上升1.57倍。
  

（二）我国对于CRBSI防控提出改进目标 2021年2月，国家卫健委提出了10项涵盖重大疾病、医疗管理，以及诊疗行为3个领域的医疗质量安全改进目标，其中就包含血管内导管相关医疗质量安全改进目标，对纳入目的及意义进行了说明：

• 血管内导管相关血流感染是临床常见的医源性感染之一，感染因素涉及医护人员操作、护理、患者管理等诸多方面，为患者预后带来不利影响，造成沉重的经济负担。连续几年的《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国二级以上医院住院患者血管内导管相关血流感染发生率近年来改善幅度不大，需要采取综合措施予以干预，以保障医疗安全和患者权益 。
• 重点改善中心静脉导管 (CVC)及经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的相关血流感染问题。
  

（三）血流感染的相关途径与感染相关因素1.CRBSI感染途径中心静脉导管提供更长使用时间优势的同时，也存在感染并发症的风险。事实上， 60%的医院获得性血流感染源于某种形式的血管通路。这些感染可能由穿刺导致，也可能在血管通路的整个使用过程中的任何时间获得，例如，皮肤表面的细菌沿导管外壁移行通过穿刺点进入血液导致的腔外感染；细菌沿接头移行进入血液导致的腔内感染。
2.CRBSI感染相关因素对于ICU患者来说，不仅仅有CVC或者PICC的置管，还存在外周静脉的置管、动脉的置管以及血液透析导管，甚至是ECMO的置管，这些所有的血管通路都会导致患者血流感染发生率的上升，究其原因与以下因素相关：（1）导管类型：隧道式的中心静脉置管、非隧道式由中心静脉置管，或者是完全植入式置管，CRBSI的发生率存在明显差异；临床上使用最多的为非隧道式的中心静脉置管，它也是CRBSI的主要来源。（2）置管部位：在置管部位选择CVC推荐锁骨下静脉；PICC首选贵要静脉。（3）留置时间：在导管留置24-48小时易形成纤维蛋白的沉积，使得导管内形成疏松的纤维蛋白膜，从而滋养了病原菌，降低了抗生素的效果，同时导管滑动或者滑出，会增加它与病原菌的接触，导致病原菌沿着导管向内迁徙到达血液，最终发生感染。
二、危重症患者CRBSI的预防策略（一）国外相关文献报道

• 1998年到2002年，由John Hopkins hospital发起CRBSI防控相关研究，该研究通过洗手、氯已定消毒、最大无菌屏障、优化导管位置，以及尽早拔管这五项措施，使CRBSI的发生率明显的降低。
• 在2003年到2006年间，密西根州的108家ICU，也开展了“Kingston ICU”的研究项目，强化了数据监测，并且提出了通过参与、教育、执行和评价四个维度来进行策略的实施。
• 2008年西班牙的192个ICU开始了“Bacteremia Zero”的研究。
• 2008年英国也在223个ICU，开展了“Matching Michigan”的研究.
• 在2012年，美国44个州的1071家医院的ICU，发起了“On the CUSP”研究项目，除对前期所有一些手段进行优化外，还提出要促进此策略的传播，包括改善文化和团队协作、建立数据监测系统。
  

（二）复旦大学附属中山医院实践分享

• 构建方案+专家论证（形成改进方案）：通过循证的方法，构建干预措施，再进行专家论证，最终形成改进方案。
• 整群随机对照实施方案：（1）设计整群随机对照研究并分阶段实施方案，最后检验方案效果。预防CRBSI策略主要是从穿刺工具的选择、置管部位的优化、手卫生、氯己定消毒和清洁、最大无菌屏障、评估导管及穿刺点、以及培训教育、改进，从这七大方面进行。（2）在实施的策略上，加强对医护人员培训，拍摄了相关预防CRBSI的相关视频，帮助临床实施。（3）信息化手段（飞利浦智慧重症系统），对中心静脉置管进行全流程的监控（临床数据进行采集、记录、呈现、追溯和分析），包括医疗护理的薄弱点，提高危重症患者护理质量。
  

三、在预防实践过程中的思考通过文献查阅将循证支持的推荐和质量改进策略或措施进行整合，以确保最佳导管穿刺和维护实践。
（一）中心静脉导管穿刺集束化措施

• 手卫生；
• 使用>0.5%洗必泰酒精消毒剂进行皮肤消毒；
• 最大无菌屏障（口罩，帽子，无菌衣，无菌铺巾和无菌手套）；
• 避免在股静脉留置CVC。
  

（二）维护集束化措施

• 每日评估留置必要性：触诊和观察评估导管穿刺点和周围区域，包括管路、皮肤完整性、敷料和固定情况；
• 在接触静疗装置前执行手卫生；
• 根据敷料的种类，按推荐和指南的意见使用和更换敷料；
• 根据药物及输注物质，按指南的意见更换输液器，延长管等；
• 使用正确的消毒方法和时间进行接头的消毒。
  

（三）关于去定植的循证策略在2009年的时候JAMA发表了1265个ICU获得性感染风险的国际性研究中指出：ICU患者的感染率为60%，感染患者的死亡率比非感染患者高51%。临床通过合理的使用抗生素、降低细菌的定值量，双管齐下的措施，来降低ICU获得性感染的发生。
在这个过程当中，使用氯己定擦浴被认为是目前最简单便捷的降低皮肤定植菌方法，但一直也存在很大争议。
国外相关研究表示，目前证据不能支持氯己定擦浴能够降低ICU患者医院获得性感染，在不同人群，氯己定的效果存在不确定性，导致目前国内各大医院，并没有将这个氯己定纳入到的ICU的常规护理当中。
基于这样一个背景，中山医院ICU开展了“The CLEANSE Study的研究，希望通过氯己定去定植来改善术后患者ICU获得性感染，结果显示日感染率（感染例数/总住院天数比值）下降1.6%。
小结在整个预防CRBSI的过程中，最重要的是做好护士的培训，可以促进整个护理团队意识的转化、临床行为的改变。其次，希望有更多的高质量的循证证据出现，来帮助临床将这些措施落地，并且做到持续的质量改进。最后也是最为重要的一点，在CRBSI预防过程当中，不仅是需要护理，更需要医疗、院感、微生物实验室的团队来通力合作。这样才能够真正减少CRBSI的发生，最终提高医疗安全与医疗质量。
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yuanganyunan

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浅墨

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