【感染科普笔记2024-7-8】郭莉丨基于循证的手术部位感染预防

nionline

讲者丨郭莉（北京大学第三医院）
整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）
审核丨武星（江南大学附属医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
手术部位感染是最常见的医疗保健相关感染之一，外科手术一旦发生感染对于手术来说是场“灾难”，延长了患者住院时间，增加了住院费用，而且会加剧抗生素耐药性的蔓延。北京大学第三医院郭莉教授从基于循证的角度对国内外手术部位感染的防控措施进行了详细的介绍。



一、手术部位感染对患者及医疗保健机构的影响医疗保健相关感染在中国前三位的是呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染；在美国前五位是呼吸道感染、胃肠道感染、手术部位感染、血流感染、导尿管相关感染。手术部位感染分为：①切口浅层组织的SSI；②切口深层组织的SSI；③器官腔隙的SSI。
中国大陆手术部位感染的发生率为4.5%，腹部手术最常见；最常见的病原菌是大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。手术部位感染会影响患者预后，住院时间延长、生活质量下降、满意度度降低、经济支出增加。
手术部位感染危险因素有：①年龄，年龄大于60岁手术部位感染比例增加；②性别，研究显示男性高于女性；③手术部位，腹部手术感染风险大；④切口深度，切口越深感染发生率相对低；⑤切口清洁度，手术部位皮肤的清洁非常重要；⑥手术时长，手术时间大于2小时，手术风险就会增加；⑦麻醉方式，全麻手术感染风险大于局麻手术；⑧急诊手术/择期，急诊手术感染风险大于择期手术；⑨抗菌药物的给药时机也是影响手术部位感染的因素。
二、预防手术部位感染围术期感控措施1.预防SSI过去常用的四项措施是CATS，即备皮、抗菌药物使用、预防术中低体温、血糖的控制。
2.预防SSI进入“指南时代”，2010年卫生部办公厅下发了关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知；2019年中华医学会外科学分会、中国医师协会发布了《外科手术部位感染预防指南》；中华护理学会出版的《手术室护理实践指南》。根据指南制订的预防手术部位感染操作流程图如下：



3.美国有集束化的预防手术部位感染措施，即7S：①安全，手术室安全的环境；②筛查，筛查是否存在危险因素，如MRSA；③沐浴，于术前一天晚上或早上用肥皂或氯己定制剂沐浴；④皮肤准备，使用含酒精类消毒液进行皮肤准备；⑤冲洗，切口关闭前进行外科冲洗以去除外来污染物；⑥缝合，使用抗菌涂层的缝合线缝合切口；⑦皮肤闭合，皮肤粘合剂可密封切口或使用抗菌敷料防止术后外源性污染。
4.SSI 的控制：预防方面包括病人、医护人员、空气、器械；治疗方面有抗菌药物、手术引流。研究显示高达60%的SSI是可以预防的。
5.影响手术质量的其他因素：包括患者、医务人员的着装、参与手术人员外科手消毒及日常工作中手卫生、接台手术时手术间的清洁消毒。
6.手术室环境物表清洁与消毒：《手术室护理实践指南》是根据国家的《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》制定的，适合手术室具体实施环境物表清洁消毒，根据手术室不同区域和卫生等级的管理要求，选择清洁卫生的方式、强度、频率和制剂。



7. 术前筛查和去污染：关节手术患者的META分析显示，鼻内携带金黄色葡萄球菌的患者手术发生切口感染的风险增加6倍。另一项研究表明，入院鼻部筛查MRSA阳性的患者比阴性患者发生术后切口MRSA感染的几率高20倍。
8.术前沐浴：《医疗机构消毒技术规范》（WS/T 367-2012）12.1.2.1清洁皮肤：手术部位的皮肤应先清洁；对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的患者，术前可用抗菌或抑菌皂液或20000mg/L 葡萄糖酸氯己定擦拭洗净全身皮肤。指南推荐在手术前的晚上，对患者进行全身沐浴或擦浴，使用肥皂（抗菌或非抗菌）或消毒液擦拭。
9.术前体温：为预防患者低体温，所以围术期护理全程监测患者体温对预防切口感染非常重要。还要考虑手术流程、麻醉方式及分娩方式，选择预防低体温的措施，如被动式（毛毯、室温调节），主动式（充气式加温、静脉输液加温、CO2气体加温）或组合方法加温。
10.毛发去除：仅在必要时去除毛发，必须去除时使用修剪或脱毛的方式；在手术当天进入手术室前进行脱毛，避免皮肤屏障破坏，不推荐使用剃刀。
11.术前预防性使用抗菌药物：选择适当的抗菌药物、培训手术及麻醉医师（药师参与）、切皮前给药、抗菌药物的选择决定手术前用药时间、确定给药的责任人、合适的剂量、恰当的持续时间、术后停用抗生素的时间。
12.术中：应尽量减少在无菌区周围的活动、限制手术间里非必要的人员数量、手术间门应尽可能保持关闭；当手术时长超过药物的两个半衰期或术中失血过多时需考虑追加抗生素；皮肤消毒剂国内大多选择酒精类，铺单前确保干燥以免引发火灾、避免倾倒、消毒前后评估皮肤状况；使用三氯生涂层抗菌缝合线；手术切口冲洗，不建议使用抗菌药物用于外科手术冲洗，冲洗液的配制建议在药房无菌环境下进行。
三、管理要求

• 医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。
• 加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训。
• 医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。
• 严格按照抗菌药物合理使用的有关规定，正确、合理使用抗菌药物。
• 评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。
  

四、降低手术部位感染风险措施实施的步骤（一）完善术前准备

• 尽量缩短术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
• 有效控制糖尿病患者的血糖水平。
• 彻底清除切口和周围皮肤的污染。确需去除手术部位毛发时，应当在手术当日进行，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
• 采用合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤。
• 使用抗菌药物要种类合适和剂量合理。
• 手术人员要严格进行外科手消毒。
• 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
  

（二）术中预防SSI的措施和注意事项

• 保持手术室门关闭，尽量保持室内正压通气，环境表面清洁。
• 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
• 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
• 时间长、出血多的手术应追加合理的抗菌药物。
• 术中轻柔操作，有效止血，彻底去除坏死组织，避免形成死腔。
• 保持患者体温正常，防止低体温。
• 冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的液体。
• 确保引流充分。
  

（三）术后预防SSI的措施和注意事项

• 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
• 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
• 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
• 外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
  

小结SSI是最常见的不良事件，是一个重要的问题，要从手术前到手术后全面预防SSI的发生。
欢迎投稿：sific2007@163.com“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”封面图片来自视觉中国官网图文：王小虾

符琴源

谢谢老师分享！真好，每天逛上一圈，可以学到很多知识。

c陈思s

谢谢老师分享，学习了！

Jane202107

学习老师分享，收藏学习！

xiaoai410

学习了，谢谢老师分享！