【感染科普笔记2024-6-3】胡国庆丨疫情防控给医院感染管理的思考

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讲者丨胡国庆（ 浙江省疾病预防控制中心）
整理丨赵会杰（首都医科大学宣武医院）审核丨吴怀英（聊城市第三人民医院）来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
2023年5月5日，世界卫生组织宣布，新冠大流行官宣“结束”，同时提出了七个方面的建议，其中第一条就是“继续维持应对能力水平，为未来做好准备”。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，浙江省疾病预防控制中心胡国庆教授为大家详解“作为院感专职人员我们应该思考，未来准备怎样的应对能力？”，并针对问题结合实际给予大家高屋建瓴的建议。



一、未来需要面对的病原微生物（一）八类病原微生物包括：一毒、三菌、四体+朊毒体

• 一毒：病毒（亲脂病毒、亲水病毒）
• 三菌：细菌、真菌、放线菌
• 四体：支原体、衣原体、螺旋体、立克次氏体
• 朊毒体
  

（二）目前已知的病原微生物抗力水平微生物对消毒因子的敏感性从高到低的顺序：亲脂性病毒（包膜病毒）、细菌繁殖体、真菌、亲水病毒（无包膜病毒）、分枝杆菌、细菌芽孢、朊毒体。其中新冠病毒属于亲脂病毒，是最容易杀灭的病毒。
（三）目前患者与医护人员感染的三种传播方医护人员和患者之间的传播方式：接触传播，飞沫传播，空气传播。新冠病毒的传播方式具有以上三种传播传播方式可能。
（四）标准预防是医院传染病防控的基础措施2000年医院感染管理规范中提出标准预防的概念，至今已有二十多年，每位医务人员都应理解掌握标准预防的三大理念和八大措施。三大理念包括：①一视同仁；②双向防护；③三种隔离。八大措施包括：①正确使用个人防护用品；②规范实施手卫生；③落实环境物体表面的清洁消毒；④确保医疗器械器具用品的使用安全；⑤遵循呼吸道卫生咳嗽礼仪；⑥落实预防锐器伤措施；⑦实施安全注射措施；⑧规范处置医疗废物。
二、疫情防控对医院建筑设计的挑战（一）每次新发传染病来临的时候，收治传染病患者的病房不能完全满足传染病防控需求，都是一个极大的挑战。
（二）建筑设计如何实现平战/急/疫结合？医院设计不懂标准预防及三大隔离措施（接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）。在医疗机构新建及改建过程中会提出平战结合的理念，实际综合医院实现平战结合是比较困难的，解决此问题可以先按“战”时需求设计，再满足“平”时诊疗需要，要求设计方须提供“平时”运行和“战时”运行的两套建筑布局设计和流程设计图。
例如发热门诊满足“战时”需求的三个独立诊区：普通发热门诊、儿科发热门诊、高风险人群发热门诊。发热门诊满足医院日常需求的三个独立诊区：发热门诊、结核门诊、肠道门诊，未来肠道门诊应具备收治发热患者的能力，不能仅按照接触隔离建造肠道门诊。
三、现有建筑如何实现五大改造要求？2020年7月，《关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知》要求，重点加强五大改造：三区两通道、供氧、通风、供暖、污水污物处理设施。
（一）如何落实“三区两通道”的要求?

• 国家规范标准文件要求，呼吸道传染病需要按照三区两通道设置，医疗机构在新建及改扩建发热门诊时，应按照呼吸道传染病收治要求设置。三区：污染区、潜在污染区、清洁区。两通道：医护通道、患者通道。三区两通道中最核心的布局是医护人员如何安全从污染区退出到清洁区，对一脱间和二脱间有严格的要求，二脱间是医护人员脱除口罩的空间，应确保二脱间空气安全，不能让一脱间的空气进入到二脱间。
• 定点收治病区的三区两通道要求。污染区应该允许不分医护通道和患者通道，但传染病病室设计规范里要求病房要设置外走廊。医疗机构传染病病房设置外走廊的目的为：①患者接触方便；②外走廊可以提供患者活动区域。但是从院感防控角度，外走廊影响传染病病室的通风，因此，负压隔离病房的设计是否能够考虑三种设计：①按照目前传染病病室设计规范要求，病房要设置外走廊；②部分医疗机构达成专家共识，传染病病室设计时不需要外走廊；③外走廊加装一道门，平时关闭，需要时可以打开，作为一种折中的办法。
  

（二）供氧：确保供气和排气安全

• 供氧核心问题是呼吸机保护。供氧过程中呼吸机会被污染，如何保护好呼吸机内部管路，可以在呼吸机供氧供气端、连接管路、呼吸机进入口加装过滤器，通过三个过滤器确保呼吸机内部管路不被污染。
• 还应考虑呼吸机外排气体过滤装置问题。真空泵排气口应设置排污阀。
  

（三）通风供暖：送气安全和合理气流

• 通风供暖是疫情防控最头痛的问题。空调是否开启？空调一定开启，保持室内达到一定温度，避免医务人员出汗防护用品防护失效。但一定要了解本医疗机构空调系统模式。（1）启用的空调系统一定确保空气从相对清洁流向相对污染，清洁区加大送风相对正压；污染区，加大排风相对负压；保证足够的换气次数，保证足够的换气量。（2）在空调通风系统配置空气消毒装置，确保送入空气安全，建立上送下回定向气流组织，避免室内气流的感染传播风险。（3）开门开窗自然通风，无法保证室内空气从清洁流向污染、不能保证足够的换气次数、不能保证足够的换气效果。
• 未来将打造没有普通空气消毒机的医院！壁挂式、柜式、移动式空气消毒机的气流会影响室内空调和回排风气流，增加气流传播风险。不建议在发热门诊诊室和脱卸防护用品场所安装上述空气消毒机。国外医疗机构没有空气消毒机，所有的空气装置均和空调系统整合在一起。
• 在医疗机构新建时要明确空调系统送风是否进行消毒，建立上送下回的定向气流，但需要解决空调通风系统的空气消毒。
  

（四）污水污物：独立收集，规范处置

• 污水要设收集池进行初步消毒。
• 没有独立化粪池的临时场所，便盆在清洗消毒机清洁消毒。
• 收治医院、方舱医院等医用织物、清洁工具的消毒及医疗废物处置存在问题，未来建设定点医院、方舱医院等应考虑医用织物、清洁工具及医疗废物就地处理装置。
• 排水排气管路和地漏：阻断气溶胶，目前已有均衡微负压的排水管道是漩涡式负压，防止楼上楼下管道气溶胶传播，地漏设置应保持水封。
• 医疗废物就地无害化处置设备是未来考虑的方向。
  

四、如何保护好一线抗议医务人员？新冠病毒侵入人体对防护的启示。新冠病毒必须和呼吸道上皮细胞受体结合，才能进入人体才有机会导致感染。如何保护好呼吸道，口罩是最重要的。
（一）选好口罩

• 口罩分为两大类：颗粒物防护口罩及医用口罩，医用口罩又分为一次性医用口罩、医用外科口罩、医用防护口罩。
• 国外无医用防护口罩的定义，强调口罩外包装标明口罩的表面抗湿性能/合成面阻断能力。
• N95、KN95口罩：是颗粒防护口罩，物理效应是N95，外层无抗湿性，无合成面阻断性能，不建议医务人员单独使用，使用时应加带防护面屏。
• 医用外科口罩：外层有抗湿性、有合成面阻断性能，中层细菌过滤效率95%+颗粒物过滤30%以上，内层吸湿层，避免佩戴过程潮湿影响过滤，因此医用外科口罩能有效阻断飞沫传播。
• 医用防护口罩：美国3M公司将N95口罩中的1860、9132型号按照医用防护口罩要求注册，其他口罩都是工业用颗粒物防护口罩。医用防护口罩佩戴密合性：船型、杯罩状，不允许平板式；N95过滤性能：0.3微米非油性颗粒95%；外层：合成血阻断性能/抗湿性，因此，能阻断气溶胶空气传播。
• N95口罩、FFP2口罩、DS口罩、KF94口罩等是否可以使用？国内使用的前提：应按医疗器械管理要求取得注册备案，使用前必须关注：物理效应是否能够达到N95要求、口罩外表面合成血阻断性能、佩戴密合性，以上三点要求均达到可以使用。
• 脱好口罩：避免呼吸道暴露风险，脱口罩前，一定要确认所在场所的空气安全！不安全的场所一定不能脱口罩！
  

（二）什么时候需要医用防护服？防护服具有全身防水阻菌性能，在应对埃博拉时需要穿医用防护服，应对甲类或按甲类传染病管理时，不需要穿医用防护服。选择医用防护服时应根据病原体传播途径。
（三）医用隔离衣：局部防水阻菌

• 隔离衣在供应室、ICU、手术室等部门使用，保护患者、保护医务人员。
• 手术衣是隔离衣吗？标准的手术衣是具有防水阻菌性能，具有隔离衣的性能。
  

（四）医用防护手套首选丁腈手套，丁腈手套佩戴操作性好，耐腐蚀、耐磨损，优于一次性医用橡胶检查手套。
（五）保护眼粘膜：医用防护面屏/面罩如何选用护目镜及防护面屏进行防护？埃博拉期间研究不建议使用护目镜，脱卸时容易导致二次污染，建议保护眼睛粘膜和脸部皮肤时使用防护面罩。
（六）穿戴个人防护用品没有固定顺序

• 保护好呼吸道是个人防护的第一要务。
• 必须先戴口罩，最后在安全场所脱口罩。
• 穿戴顺序要确保脱卸方便并不会导致二次污染。
• 务必保证脱卸口罩场所（二脱间）空气安全。
  

（七）门诊医护人员如何避免面对面飞沫传播？

• 保证空调送入空气是清洁安全的。集中空调通风系统安装等离子体空气消毒装置。
• 保证把室内污染空气充分交换出去，建立上送下回气流组织，确保换气次数。发热门诊的气流应是医生上方送进的清洁气流，患者背后排出污染气流，保证室内空气安全。
  

五、如何提高医务人员的应急能力？

• 医务人员具有基本的专业技能。
• 社会层面更多的人员关爱医务人员，给予信心。
• 通过自身的锻炼，保护好自己。这些是提高医务人员传染病防控能力的基本要素。
  

六、小结胡国庆教授以《疫情防控给医院感染管理的思考》为题，重点介绍了医疗机构面对后疫情时代，怎样才能更加安全应对传染病防控，以及医院感染管理人员需要思考如何做好医院新建改扩建过程中考虑平疫结合？如何提高医务人员应急能力？如何在疫情防控中保障医患安全？胡教授结合实际工作给予了详细解读，为医疗机构后疫情时代做好医院感染管理工作提供了循证依据。
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