【感染科普笔记2024-6-7】王力红丨内审外审并重 促进高质量发展

nionline

讲者丨王力红（首都医科大学宣武医院）
整理丨黄奉毅/熊一菲（重庆市长寿区人民医院）
审核丨孔晓明（溧阳市人民医院）
来源丨SIFIC 2023 “全国感控与耐药感染”联合大会
院感如何在高质量发展中发挥应有的作用，首都医科大学宣武医院王力红教授分“医院评审概况”和“内审外审并重 促进高质量发展”两个板块分享了等级医院评审中内审外审细则和评审中涉及医院感染管理方面的相关要求。




一、医院评审概况
（一）医院评审定义医院评审是指医院按照评审办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价（外部评价），以确定医院等级的过程。（医院评审暂行办法）
评审是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程，医疗机构应对照标准精确评价自我表现，同时制定方案，持续质量改进。
（二）医院评审标准修订背景医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。
2020年，在既往工作基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，国家卫健委制定了2020年版《三级医院评审标准》。为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，卫生健康委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。
（三）主要修订内容

• 衔接政策要求，保障政策一致性。根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。
• 吸纳行业进展，丰富标准内涵。将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术质控指标纳入，并优化相关条款表述。
• 汲取实践经验，保障标准实用性。根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。
  

二、内审外审并重，促进高质量发展
（一）国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见

• 三个主导：坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导。
• 三个并重：坚持医防融合、平急结合、中西医并重。
• 四个创新：体系创新、技术创新、模式创新、管理创新。
• 五年目标：公立医院完成三个转变：①发展方式从规模扩张转向提质增效；②运行模式从粗放管理转向精细化管理；③资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。
  

（二）医院高质量发展的六要素医院高质量发展的六要素包括：①运营管理是医院高质量发展之基；②学科建设是医院高质量发展之核；③品牌文化是医院高质量发展之魂；④宣传健教是医院高质量发展之翼；⑤市场营销是医院高质量发展之剑；⑥患者体验是医院高质量发展之盾。
（三）公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）实施医疗质量提升行动，完善医疗质量管理与控制体系，加强各级质控中心建设与管理。进一步完善医疗质量控制指标体系，十八项医疗质量安全核心制度不断巩固，以年度“国家医疗质量安全改进目标”为指引，推进目标管理。
（四）关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知1.行动目标：利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务满意度。
2.主要内容包括三个方面：（1）加强基础质量安全管理，夯实结构质量。围绕医疗质量安全管理组织体系、制度体系、工作机制以及医务人员、药品器械、医疗技术等核心要素指导二级以上医疗机构进行完善落实，并着力加强急诊、门诊、日间、手术、患者随访等薄弱环节质量安全管理。（2）强化关键环节和行为管理，提高过程质量。围绕日常诊疗行为、患者评估、三级查房、合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、患者安全管理、护理服务等10个方面进行部署，指导医疗机构提升全诊疗流程质量安全。（3）织密质量管理网络，完善工作机制。
3.各部门职责（1）国家卫生健康委、国家中医药局：负责全国行动计划的制定和组织实施，指导省级卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）、国家级质控中心、行业学（协）会、医疗机构分别推进工作。省级卫生健康行政部门负责本辖区具体工作方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。（2）省级以上各专业质控中心：负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为行政部门管理工作提供技术支撑。其他各级质控组织按照分工落实工作。（3）各级各类医疗机构：是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本行动计划和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。
（五）评审是对医院全面管理能力与效果的评价，是对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评价。



（六）内部审核是关键1.内部审核概念内部审核属于符合性评价，主要目的是验证其运行是否符合要求，包括：管理体系是否符合相关部门要求、各项要求是否得以贯彻落实、制定的目标是否得以实现。如何考核：（1）组织健全：院-科两级（2）数据：采集方式、数据质量、信息反馈（3）管理工具：正确运用（4）管理效果：用数据支撑，用案例讲明
2.内部审核——策划（1）制定审核计划：范围、准则、依据文件、审核组成员；明确分工：应当明确每一位内审员的分工并指定组长。（2）时间安排：应由审核员与被审核方一起协商确定。（3）所需工作文件：准则文件；组织的体系文件；制定的检查表；记录审核结论的表格如：“不符合项记录表”、“纠正措施记录表”......
3.内部审核——如何组织

• 频次：应在程序化的文件中加以制定。
• 方案：应制定方案以确保体系中的每一个要素至少每12个月被检查过一次，也可采取滚动方式，可分次进行即审查文件的符合性、审查操作中的符合性。
• 独立性：做到交叉审核，确保审核的独立性（审核员不应当审核自己所从事的活动或自己直接负责的工作）。
  

质量负责人应当负责确保审核依照预定的计划实施。
4.内部审核——内审员内审员应当具备资格（技术知识+培训）；专门接受过审核技巧和审核过程知识培训=持证。
5.内部审核——实施（1）召开首次会议：被审核方领导层参加；宣布日程、人员、纪律、依据：目的是帮助被审核对象完善体系以达到持续改进；（2）现场检查：①方式——提问、观察活动、检查设施和记录；②要求——搜集客观证据，不应存在偏见和主观判断，所有审核发现都应有记录。（3）分析并确认不符合项和改进建议，写出书面报告，没有依据不能定为不符合项；（4）召开末次会议：被审核方领导及相关职能科室参加；（5）双方议确定不符合项、纠正措施及其完成时间；（6）双方认同签字；（7）保存各种记录；
6.内部审核——结果判读（1）过程完整性：对照PDCA标准，所实施的工作有没有形成“封闭环”；（2）效果符合性：工作效果与标准要求的符合程度。
7.内部审核——纠正措施及关闭（1）分析不符合项的严重性（严重时应停止相关活动；如不符合已经影响到之前的工作质量，应进行追溯调查）。（2）按照纠正措施程序，查找根本原因，实施有效纠正措施和预防措施。不符合项关闭（商定期限到期后，审核员应检查纠正措施的有效性，确保不符合项消除并给予关闭）。
8.内部审核——记录即使没有发现不符合项，也应当保留完整的审核记录；不符合项的记录：详细记录其性质、可能产生的原因、需采取的纠正措施和不符合项的关闭时间；审核记录应按规定的时间保存。（体系文件应有规定）。
9.内部审核——报告审核报告应包括以下内容：（1）审核组成员名单；（2）审核日期；（3）审核区域；（4）被检查的所有区域的详细情况；（5）值得肯定的或好的方面；（6）确定不符合项及其对应的相关文件条款；（7）改进建议；（8）商定的纠正措施及其完成时间、负责人；
不符合项的纠正记录应包括：（1）采取的纠正措施；（2）确认完成纠正措施的日期；（3）审核人确认完成纠正措施的签名；
（七）持续改进1.概念持续改进总体业绩是组织的一个永恒目标。组织应利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正措施和预防措施以及管理评审，持续改进质量管理体系的有效性。
持续改进医院的医疗质量、服务过程和质量管理过程，是医疗市场的客观要求，同时也是医院自身生存和发展的客观要求，所以说，持续改进是医院的一个永恒的目标。持续改进的内涵是针对已发生或潜在发生的不合格制定改进目标和寻求改进机会的持续过程。
2.持续改进的五大障碍（1）满足现状，不思进取；（2）只注意服务上存在的问题而忽视管理上存在的问题；（3）质量改进是下属或别人的事，不是自己的事；（4）只注意经济收入上的效果，忽视质量改进带来的升级与活力；（5）对改进成果不加以巩固；
（八）医疗服务能力与质量安全监测数据1.医疗服务能力与质量安全监测数据——指标选择原则：（1）维度全面：数据应当包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度。（2）专科均衡：对于综合医院，18 个重点专业质量控制指标和 53 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳入。（3）基础优先：优先选择本省数据基础较好的指标。（4）体量适宜：指标的数量原则上不低于本版标准的60%。（5）重点突出：开展限制类技术、人体捐献器官获取和移植技术的医院，必须纳入“重点医疗技术临床应用”相关质控指标；提供国家医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医院，必须将国家医疗质量安全改进目标全部纳入。（6）动态调整：根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满足第四点要求。
2.医疗服务能力与质量安全监测数据——数据采集原则（1）指标数据采集为全评审周期。（2）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。（3）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。（4）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：①规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。②连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标③方向相反的，采用最差的数据。
3.医疗服务能力与质量安全监测数据——评分规则（1）规模类和配比类指标。执行“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计“零分”。（2）连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。
4.医疗服务能力与质量安全监测数据——数据核查准备（1）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”标准中涉及的数据目录清单。（2）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门，有条件的应当设置汇总部门。（3）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。
5.医疗服务能力与质量安全监测数据——数据核查原则（1）现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医院上报数据的20%。（2）医院应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。（3）医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。（4）所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，进行惩罚性扣分。错误数据比例在10%（含）以上不予通过。
（九）现场评审评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断：

• 文件查阅：查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、应急预案、规范、流程、计划、报告、总结等资料。
• 记录查看：查看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料。
• 员工访谈：指现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括开会集体访谈等。
• 现场检查：评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。
• 员工操作：评审现场要求员工完成特定操作的内容。
• 患者访谈：评审员对患者或家属开展访谈。
• 病历检查：评审现场对运行病历进行检查。
• 病案检查：评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。
• 数据核查：按“数据核查原则”。
  

（十）医院评审——医院感染相关检查的准备通过医院信息系统及以上报数据平台提取以下指标类资料：

• 发病率、例次发病率、现患率、漏报率；
• 多重耐药菌医疗机构感染发生率、多重耐药菌检出率；
• 血管内导管相关血流感染发病率；
• 呼吸机相关肺炎发病率；
• 导尿管相关泌尿系感染发病率；
• 手术/操作相关感染的指标；
• 住院抗菌药物使用率、抗菌药物使用前送检率；
• Ⅰ类切口手术部位感染率、Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率；
• 应有与国家/本地区数据的横向对比以及自身对比的分析。
  

院感处/科准备管理类资料：

• 体系建设：组织管理体系（多部门协调）、质量管理体系、风险评估体系、检查反馈体系、应急管理体系（应急预案并演练）、培训教育体系。
• 制度建设：制度流程，并及时更新。
  

院感处/科准备专业类资料：

• 监测数据：指标类数据应每季度通报监测结果；
• 重点部门、重点环节、重点人群高危因素的监测及管理；
• 清洁/消毒/灭菌监测、改进措施及结果；
• 手卫生管理：制度、设施、监管；
• 多重耐药菌管理：制度流程、多部门合作、利用数据导向合理用药；
• 侵袭性器械/操作相关感染防控、制度、措施、监测、改进；
• 医疗废物管理：制度、工作机制、职业防护培训。
  

临床科室资料检查的重点部门：重症监护室（ICU）、新生儿室、产房、手术室、消毒供应（室）中心、血液透析治疗室（中心）、内镜诊疗室（中心）、口腔科、感染性疾病科。
1.组织与制度建设：科室感染管理小组并开展工作；有符合本科室特点的医院感染管理制度，并及时更新；科室定期对院感防控工作中存在的问题讨论分析，制定改进措施并落实。2.院感培训考核：定期组织开展科室人员院感培训与考核，并留存记录。3.重点部位感染防控：知晓并落实导尿管、血管导管、呼吸机相关感染及手术部位感染的预防与控制措施。4.多重耐药菌感染防控：知晓并落实多重耐药菌感染的预防与控制措施。5.隔离与防护：知晓并落实标准预防；按标准预防要求规范选择与使用防护用品；针对传染病及特异性感染患者，应在“标准预防”的基础上额外实施“基于传播途径的隔离预防”措施。
6.医院感染聚集/暴发：知晓防控制度、方案及上报。7.手卫生管理：洗手设施配备齐全、落实洗手及手卫生消毒指征及方法。8.无菌操作管理：操作过程严格遵守无菌技术规程。9.医疗用品管理：一次性使用医疗器械、医疗用品及卫生用品不得重复使用，用后按医疗废物处理。
10.环境卫生学管理：清洁消毒方法规范，定期监测，监测结果合格。11.医用织物管理：织物的回收符合规范。12.医疗废物管理：分类收集、容器合格、标识清楚，按规定进行交接并保存记录。13.感染性职业暴露的预防与处置：知晓预防利器伤方法、暴露后的处置及报告。
（十一）评审成功与否的关键

• 标准的建立：质量、安全、服务、绩效。
• 评审员的水平决定了我国将来评审的走向，不可带着个人的观点进行评审，需要评审员对标准的学习与掌握。
• 职业化、专业化评审员队伍的建立。
• 评审机构：政府主导下的第三方。
• 加强理论与实践的培训。
  

（十二）全员重视才能取胜，达到以评促建、以评促改的目的充分认识、全体动员，建立质量管理体系，确保体系正常运行；组织构架建立+重点部门落实，建立健全规章制度并不断改进，实施PDCA管理；抓住问题关键点，做到持续改进，确保可追溯，内审与基础材料准备保留真实痕迹，保持数据客观、连续、完整，达到遵从标准、全面提升的目的。




三、小结
医院评审是对医院全面管理能力与效果的评价，是对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评价。通过评审来促进医院高质量发展，响应国家卫健委的号召，将行动落到实处。王力红教授详细介绍了医院评审中内审外审的关键点，系统完善地讲解了医院评审中医院感染相关检查的准备，为促进医院高质量发展提供了很好的经验。
欢迎投稿：sific2007@163.com“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”封面图片来自视觉中国官网图文：王小虾
https://mp.weixin.qq.com/s/TsdrOji7CSlu-nhlvRFu_w

wyfywlj

全院重视，评审常态化是我们的日常工作了。

guozan

全院重视，评审常态化是我们的日常工作了。

晴空-万里

认真、规范做好常态化院感工作，感谢老师分享。。。。。。

有缘

认真规范做好常态化院感工作，感谢老师分享

韩韩3

路过学习，感谢老师的分享