高晓东丨基于有效防控呼吸道传播疾病的个人防护用品使用效果评价及证据研究

小小牧童

讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）
整理丨茅一萍（徐州医科大学附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
个人防护用品包括工作帽、N95口罩、隔离衣、防护服、手套、护目镜、防护面罩、鞋套、靴套、全面型呼吸防护器或正压式头套等，个人防护用品的正确使用可以防止佩戴者口腔、鼻、眼睛、手、皮肤等接触潜在的传染性物质，是减少医务人员职业暴露风险的重要措施。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，复旦大学附属中山医院高晓东教授，通过介绍课题组进行的相关研究，详细阐述了“个人防护用品的循证评价”。该报告针对防控呼吸道传播疾病的个人防护用品在使用效果评估及证据研究方面，进行了科学客观地呈现。现整理如下。

                               
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一、医务人员感染情况及高危因素调查
当前，国外临床诊疗行为，如诊疗的工作量、诊疗路径、诊疗模式等，与国内截然不同。所以，个人防护用品管理和使用的要求也不尽相同，使用中存在的问题更不相同。
（一）国内现有问题
口罩佩戴方式与时间不明确：双层佩戴——利大于弊or弊大于利？口罩佩戴多久后应更换？
口罩测试方法存在不足：如何快速、有效检测口罩密合性？抗血液体液渗透的要求是否达到合格？
防护服穿戴方式和时间不明确：双层穿戴——利大于弊or弊大于利？防护服穿戴多久后应更换？
（二）空气新冠病毒污染情况的研究
探究的目的在于了解空气污染是否存在？空气污染和哪些因素有关。
研究介绍：
1.上海市公共卫生临床中心
（1）采样地点：新冠确诊患者病区；
（2）采样工具：德国MD8空气采样器；
（3）采样方法：①脱卸区域采样（有负压持续开启+空气消毒机）；②患者房间采样（负压持续开启）；
（4）采样结果：共送检48个样本，38个脱卸间+10个患者房间样本，38个脱卸间样本中有10个是无人脱卸时采样，28个有人脱卸时采样。核酸检测结果：全部为阴性。
2. 在海南三亚方舱医院
海南三亚方舱医院进行了气溶胶病毒污染的研究，研究发现：第一方舱通风良好，多次空气采样均为阴性；第三方舱A2舱曾出现多名医务人员感染情况，与其内部通风不良有关；第三方舱内空气中病毒数量随距离大门距离呈现阶梯性变化趋势。
总结：空气污染与通风条件有关，在临床工作中应提高对通风的重视程度。
（三）定点医院个人防护用品污染情况
调查发现，防护服污染程度为10.2%，手套污染程度为14.2%，鞋套污染程度为29.2%，其他防护用品的污染均低于3%。该研究中，新冠病毒奥密克戎变异株对鞋套和外层手套污染率高于既往研究。一方面，推测与手套材质、不同采样时间和接触患者时长有关；另一方面，可能与新冠病毒奥密克戎变异株具有较高环境存活稳定性有关。5名工作人员防护服新冠病毒核酸检测阳性，推测污染主要来源于血液、体液喷溅的侵入性操作。
根据调查防护用品过度使用情况发现，穿戴过多情况下，面对内部所要保护的部位，阳性率没有任何差别。
（四）医务人员感染高危因素调查
研究对12626份问卷展开分析研究，调查结果显示：165名医务人员发生感染，感染率1.31%，该研究结果在全国范围来看,也具有代表性。
研究发现：
上班时长与感染新冠风险呈正相关：上班时长达6h及以上的医务工作者，其感染新冠风险是上班时间低于6h的2.32倍。
过度防护会增加医务人员感染风险：过度防护的医务人员感染新冠的风险约增加2倍；加穿隔离衣与未加穿隔离衣相比，医务人员感染风险可增加1.5倍。
病区和二脱区通风不良均会增加医务人员感染风险，但是一脱区通风不良，不会增加感染发生的风险。原因在于，一脱区不脱口罩，病区和二脱区会脱口罩。
病区内患者的活动状况与医务人员感染风险无统计学相关性。
进行产生气溶胶操作、直接接触患者血液体液分泌物或排泄物、直接接触患者的一般操作（如查体、扶病人等）、并无操作但与患者进行面对面接触（如聊天、查房、宣教等）以及接触患者血液、分泌物的风险操作时，有效防护将不会增加工作人员感染风险。
二、口罩和防护服相关研究情况
（一）患者口罩新冠病毒污染率调查
过往认知，新冠期间触碰口罩外层，易造成交叉污染。所以，研究首先选择了新冠病毒核酸阳性患者佩戴的口罩（佩戴时间0.5～23h），继而在口罩的内层中间剪取2×2cm面积，并放入病毒保存液试管内，后置入离心机离心5min，取出后送实验室检测。检测发现，17名患者中，内层和过滤层仅1个弱阳性。
分析原因：
新冠病毒过滤位于口罩中间层，不是在外层过滤；
口罩外层有面屏阻挡，血液、体液无法喷溅到外层。
（二）口罩不同佩戴方式防护评价
研究发现：
佩戴单层口罩、单层N95口罩与双层口罩比较，过滤效果区别不大；
N95＋一次性口罩呼吸阻力高于单层N95口罩，透湿量低于单层N95口罩；
舒适性与防护性相互制约，不能一味强调防护性；
综合性能：单层N95＞双层一次性＞一次性（内）＋N95（外）＞一次性（外）＋N95（内）＞单层一次性；
双层佩戴方式对于防护性提升较小；
双层佩戴方式带来严重舒适性问题。
建议：推荐医护人员使用单层医用防护N95口罩，相比双层方式具有良好的佩戴舒适性。
（三）口罩不同佩戴时长防护评价
研究发现：
过滤效率：一次性医用外科口罩佩戴8h过滤效率大约下降10%，佩戴8h后过滤效率均出现极显著下降；
抗血液渗透：性能良好；
口罩细菌菌落总数：①随着持续佩戴，医用防护口罩细菌菌落呈极显著性上升，医用外科口罩从4h出现显著上升趋势；②在不同的佩戴时间下，医用外科口罩的细菌菌落总数均显示少于医用防护口罩；
呼吸阻力：佩戴8h后两种口罩呼吸阻力大约上升23%～50%；
透湿量：佩戴8h后透湿量下降大约8%，佩戴6h后透湿量出现显著性下降；
佩戴口罩面部温度变化：面部温度表现为极显著性升高，佩戴2h后两种口罩面部温度升高4.9℃。
建议：
条件允许，建议2h更换口罩；
不建议佩戴超过4h。
（四）优化口罩防护性能检测方法
1.目前关于适合性和密合性的检测，只有定性和定量的方法，无法实质观察到具体漏气部位。研究发现气流形态与口罩种类、形状有关，不同体型的志愿者在佩戴不同口罩呼气时，气流的运动形态有较明显的差异。
研究意义：建立利用纹影成像技术对口罩进行气密性检测的设备及方法。达到实时观测到不同个体佩戴口罩后的气流泄漏状况，能够有效检测口罩对于不同脸型的气密性效果，并设计计算口罩的边缘泄漏率指标，提高佩戴口罩的安全性。
2.血液穿透性
（1）粗糙度、反弹效应、疏水性等区别不大。原因：属于国标强制性的要求，不合格的产品不会应用于临床。
（2）血液增长速率：一次性口罩血液增长量最多，但其在前0.1s内血液上升速率最慢，而N95、KN95口罩0.2s左右血液面积趋于稳定，不再上升。说明N95、KN95口罩发生污染的情况会较少。
（3）不同条件下血液喷射：①综合性能：KN95口罩最好；②极端条件下：N95口罩最好；③血液一般防护：一次性口罩即可。
研究意义：优化口罩抗合成血液检测方法，实现口罩防合成血液穿透定性评价到定量测量，对今后不同条件下血液喷溅性能优化提供了一定思路与基础。
（五）确定防护服、隔离衣及防护服+隔离衣的防护效果
由于目前穿戴方式和时间不明确，通过研究发现：
双层穿戴透气性大约下降5%～16%，透湿性分别大约下降56%～65%；
6小时穿戴模拟后，透气性大约下降12%、透湿量大约下降25%。
建议：推荐穿戴单层一次性防护服，且穿戴时间最佳为4～6h。
三、小结
医务人员是做好医疗救治以及控制疫情蔓延的主力军，个人防护用品可以有效保护医务人员在应对新发传染病时免受病原体污染。高晓东教授通过分享空气中新冠病毒污染情况、调查医务人员感染高危因素、个人防护用品的相关研究结果，为医务人员在临床医疗工作过程中正确选择和使用个人防护用品提供宝贵经验，同时帮助正确认识医务人员感染相关危险因素以及防控措施，有利于维护医务人员生命安全,同时积极降低呼吸道传染性疾病院内传播与感染的风险，最终打赢疫情防控阻击战。
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