【感染科普笔记2024-5-23】2024年版感控指标解读丨指标二：医疗机构工作人员手卫生依

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作者：张波（大连市友谊医院）

审核：王玉兰

为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生健康委办公厅于4月30日颁发的《关于印发急诊医学等6个专业医疗质量控制指标(2024年版）的通知》(国卫办医政函[2024]150号)文件，在6个专业医疗质量控制指标中，《医院感染管理医疗质量控制指标(2024年版）》（简称感控指标）共计12项，删除了2015年版13个指标中的4个指标，新增了3个指标，定义有变化的2个指标，细化了1个指标。

那么，对于2024年版的感控指标，这些指标所包含的意义与内涵是什么？如何进行监测计算？如何落实，如何进行有效监管？为此，SIFIC团队组织了富有经验的感控专家对12个指标一一进行解读。希望通过这些指标的解读，对医疗机构在实际工作中的落实有一定的启发。


指标二：医疗机构工作人员手卫生依从率(HAIQI-CHH-02)手卫生依从率，这是原有的指标之一，继续将手卫生依从率纳入感控指标，说明手卫生在防控医院内感染中的重要性。


一、定义

医疗机构工作人员实际执行手卫生时机数占同期应执行手卫生时机数的比例。

二、计算公式

医疗机构工作人员手卫生依从率



三、指标说明

• 本指标中医疗机构工作人员包括：医疗机构内医务人员和直接或间接接触患者及环境的其他工作人员(如：保洁、护工等)。可分别统计医务人员和其他工作人员手卫生依从率。
• 手卫生执行标准及依从性监测方法参照《医务人员手卫生规范》(WS/T313—2019)。
  

四、指标意义反映医疗机构工作人员手卫生意识和执行情况。
五、相关指标要求（一）《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》专项工作指导方案，手卫生依从率应≥60%。
（二）优质服务基层行《社区卫生服务中心服务能力评价标准（2022年）》和《乡镇卫生院服务能力评价标准（2022年）》，符合B项需随机抽查医务人员手卫生依从性达到 70%以上；符合A项需随机抽查医务人员手卫生依从性达到 80%以上。



（三）医务人员手卫生规范WS/T 313-2019：医务人员手卫生规范从2009年版更新到目前执行的2019年版。虽然这个标准中没有给出依从率标准值，但该标准规定了医务人员手卫生管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒和手卫生监测等，是各级医疗机构手卫生执行的工作指南。
（四）世界卫生组织（WHO）推动全球手卫生活动每年5月5日定为世界手卫生日，每年确定一个宣传主题。2024年世界手卫生日的主题是：通过富有创新与行之有效的培训与教育，促进医护工作者感染预防与控制(IPC)方面的知识和能力建设，包括手卫生。
因此，每年的世界手卫生日，各医疗机构开展形式多样的手卫生宣传活动，旨在提高医疗机构工作人员的手卫生意识和手卫生行为。
每年10月15日定为全球洗手日，致力于提高人们对用肥皂洗手作为预防疾病和拯救生命的有效方式的重要性认识和理解。当每个人齐心协力加强手部卫生时，清洁双手就触手可及。
六、对指标二的思考（一）2024年版的指标与2015年指标有何不同？两版的指标在定语上发生了变化。2024版是指医疗机构工作人员，而2015年版是指医务人员，也就是新版的范围扩大到全院的工作人员，即包括了医务人员，也包括保洁、护工等非医务人员在内的医院内工作人员。
（二）手卫生依从率监测频次是多少？《医务人员手卫生规范》WST313-2019里明确要求：医疗机构应每季度对手术部（室）、产房、导管室、洁净层流病区、骨髓移植病区、器官移植 病区、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病区、感染性疾病科病区、口腔科、内镜中心（室）等部门工作的医务人员进行手卫生消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务 人员手卫生有关时， 应及时进行监测。因此，医疗机构应至少每季度进行监测。
（三）手卫生依从性监测方法是什么？依据《医务人员手卫生规范》WST313-2019，采用直接观察法。在日常医疗护理活动中， 不告知观察对象时， 随机选择观察对象，观察并记录 医务人员手卫生时机及执行的情况，计算手卫生依从率，以评估手卫生的依从性。注意观察持续时间不宜超过 20 min。
（四） 手卫生依从性监测表是什么样的？


（五）在手卫生监测上，是不是只要监测手卫生依从率就可以了？ 手卫生依从率只是体现实际落实了手卫生，但落实的是否规范、是否到位，还需要监测手卫生正确率。因此，在医疗机构日常对手卫生监测管理时，应该将依从率和正确率同时进行监测，通过汇总分析评价手卫生效果。
（六）如何让医院工作人员重视手卫生呢？

• 反复宣教，可以通过案例或身边真实人或真实事件，强调手卫生是防控医院内感染最简单、最经济的措施之一。
• 提高手卫生理念，利用世界手卫生日或洗手日，开展医疗机构手卫生活动周，大力举办多种形式的宣传活动，如演讲比赛、知识竞赛或者视频大赛等，建立医院的手卫生文化，让手卫生理念逐渐深入到每一位工作人员心里。
• 加强院科两级监督，随时提醒手卫生落实，尤其是保洁、护工等物业人员。
• 纳入绩效。医疗机构应将手卫生依从率纳入医院感染防控绩效考核，有奖有罚，激励医疗机构工作人员主动落实手卫生。
• 信息化。有条件的医疗机构可以引进手卫生监测系统，通过信息化管控，增加工作人员手卫生执行力度。
  

新颁布的12项感控指标，可以说是感控的核心指标，而手卫生依从率再次纳入，可以说从国家层面对医疗机构内工作人员手卫生提出管控要求，为医疗机构执行提供政策支持；也反映了在防控医院内感染的发生，手卫生首当其冲。但我们不得不承认，在实际对这个指标进行考核时，达标率远远低于标准，说明我们还有很大的提升空间。
关于如何提高医疗机构内工作人员手卫生依从率，您有何看法？相关阅读[1]2024版感控质量指标解读丨总论-2024版感控指标变化与特点
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是的，我们医院一直是计算的所有工作人员的依从率，但是指标数还是缺乏真实性

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