郑医感控前沿文献速递 63丨戴手套代替手卫生的必要性？

小小牧童

                               
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重点文献解析:

ICU 的手卫生依从性：手卫生 or 更换手套

背景：

手部消毒（HD）是避免院内感染的最有效的预防措施，但依从率（CR）仍然很低。本研究旨在确定重症患者治疗过程中的手部消毒机会和符合率，其中一个特别关注点是手套的使用情况，以确定是否用手套代替了手部消毒。

方法：对重症监护室员工的单盲直接观察。一名受过专门教育的观察员记录了 21 个 8 小时轮班期间的所有手卫生指征，并对使用手套的行为进行了记录和研究。

为了获得可靠的结果，所有的观察工作都由一名外聘的注册护士完成，这名护士接受过专门的培训，并曾在重症监护室护理过患有高度传染性疾病的病人。监督员观察了 HCP 对 HD 遵守情况，以及护士、医生和参与治疗的所有其他人员（即医科学生和理疗师）对手套的使用情况。

每次监测持续 8 小时的护理班次，在 4 周的时间里，共观察了 21 个班次，平均分布在 3 个班次（即早班、晚班和夜班）和每个工作日，因此观察时间共计 168（21*8）小时。

结果：

监视器共识别出 2,337 个世卫组织定义的手卫生时机，在 1 周的观察时间内，为重症监护室机械通气患者提供诊疗的所有医护人员共有 2,337 个 WHO 手卫生时机，相当于每小时 12.1 次。

在观察期内观察到 690 次手卫生执行，相当于每小时为病人执行 4.1 次手卫生，总依从率 33.9%。医生、护士和其他医务人员的手卫生依从率没有差异。然而，护士提供了更多直接的病人护理，与医生和其他团队人员相比，护士的手卫生数明显更高 (表 1）。

                               
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「 接触病人后 」 的依从率最高（护士 49.8%，医生 52.2%；P = 0.041）。依从率最差的是 「 清洁/无菌操作前 」（护士 22.3%，医生 16.7%; P = 0.028）。

依从性并不随着班次的变化而变化，手卫生指征也不会因夜间而明显减少，而是均匀的分布。当出现手卫生时机时，经常观察到更换或戴手套代替手卫生的情况。如果我们假设手套的使用可以替代手卫生，那么依从率将显著增加到 72.1%（P

                               
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讨论：

总体而言，重症人员平均每 5 分钟就有一次手卫生时机（291 次/24 小时）。其中大部分是护士，每天为每位患者提供约 247 次时机。然而，假设一名护士在一个班次中护理 2 名病人且每个病人的工作强度相当，则所需的手卫生机会将增加一倍（21 次/小时）。

如果想要达到 100% 的手卫生依从性，护士将花费其总工作时间的 17%（82/480 分钟，每次消毒时间 30 秒）进行手卫生，这完全不现实，在复杂环境中对危重病人的护理会产生手卫生指征的高频次触发。

该研究还经常观察到 HCP 在出现手卫生指征时会佩戴或更换手套以代替手卫生，推测这种情况是 HCP 已意识到了当下是需采取手卫生措施的指征，但却没有采取适当的应对措施，将这种效果称为 「 卫生意识 」（图 2）。如果假定更换手套可以取代手卫生，那么护士的依从率将显著增加到 72.1%。

                               
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无菌操作前的低依从性令人遗憾，这可能是对患者感染风险最重要的一项。每天有 90 多次时机，这反映了 ICU 患者病情的严重性，需要频繁抽血、用药、留置引流管和导管的操作高占比。尽管如此，在 40% 的病例中医务人员没有采取任何手卫生措施（包括戴手套代替手卫生），这仍然是不可接受的。

在监测过程中，令人震惊的是一些护理工作的 HD 执行效率非常低，即逐一准备注射药物，通过间歇性地接触病人周围环境（如电脑）和存储表面，或在操作中心管路或动脉管路枢纽之前接触监视器，创造了大量 「 不必要的手卫生 」 机会。

编按：

手卫生的话题永远是最熟悉的陌生人，我们都知道它最有效、最经济，但很少愿意面对手卫生依从率极端低下的事实，手卫生的流程是否能够简化？是否有更方便快捷的方式能达到手卫生相同的效果？

文章探讨戴手套代替手卫生的可能性，但也提出了隐忧 —— 一旦允许戴手套代替手卫生，则手卫生依从性会进一步下降到难以想象的程度。但无论如何，如果一个护士看护 2 名患者时就需要拿出每个 8 小时班次 17% 的时间用于执行手卫生，那么依从率低下就不单单是医务人员的问题。

科研转化：真实世界的手卫生依从性，尤其是在 ICU 以外的区域？针对手卫生依从率，除了 100% 这个选项外，达到多少可以避免医源性传播？

工作转化：高质量的手卫生监测永远是手卫生改进的基础，对于提升手卫生依从性，薄弱、高危环节的改进，流程的整合优化以避免反复创造手卫生指征，可能是比那些 「 花活 」 的培训方式更好的方法。

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其他文献:

肺炎克雷伯菌以干燥生物膜的形式在物体表面存活

干燥物体表面生物膜（DSB）广泛存在于医疗机构中，给清洁和消毒工作带来了困难。由于抗生素耐药性和高毒性菌株的出现，肺炎克雷伯菌一直是关注的焦点，不过很少有研究证明肺炎克雷伯菌在干燥后仍能在物体表面存活。

研究使用肺炎克雷伯毒株（ATCC13883），调整浓度为 10*10^6CFU/ml，使用交替的水合和干燥阶段培养生物膜，在初始水合阶段，将含有菌株的接种物注入孔中，12 天内形成生物膜。在生物膜培养 4 周后，对细菌的可培养性和转移进行了调查。使用流式细胞仪对生物膜中的细菌存活率进行活/死染色。

结果发现肺炎克雷伯菌形成了成熟生物膜。培养 2 周和 4 周后，DSB 的转移率较低（

肺炎克雷伯生物膜与其他物种生物膜一样，通过机械擦拭可将菌株从物体表面清除。虽然随着时间的推移，可培养性有所降低，但细菌在培养 4 周后仍能存活，这证明有必要采取强有力的清洁方案。这是首次证实肺炎双球菌在干燥表面存活为生物膜的研究。

PS：生物膜的生物学

细菌是一种完全独立生活的生物，不需要形成什么复杂的组织结构。但其实，这个认知是错误的。细菌确实在大多数时间可以独立生活，但它们也会密切关注周围环境中同类生物的数量，当环境中同类生物的密度超过某个阈值时，它们就有能力步调一致的改变生存状态。这种现象叫作 「 群体感应 」（quorum sensing）：比如人体中常见的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，即便在独立生活的时候，也会释放一个标示自身存在的信号进入周围环境。这个信号因物种而异，可以统一被称为 「 自诱导物质 」（autoinducer）。

这样一来，环境中自诱导物质的浓度就和细菌个体的密度成正比。个体密度越高，自诱导物质的浓度也就越高。而当环境中自诱导物质的浓度足够高时，它就会反过来被细菌检测到，在细菌内部启动一系列的基因活动，改变细菌的生存状态。比如，大肠埃希菌和铜绿假单胞菌会脱去鞭毛，转而分泌一种保护性的黏液，把一大堆细菌个体团团包裹起来。

在环境中细菌密度很低的时候，它们就当彼此不存在，各自生长繁殖。而一旦细菌的密度达到了某个水平，在自诱导物质的作用下，细菌个体就会步调一致的脱去鞭毛、分泌粘液，形成一坨致密的细菌聚合体。这种结构被称为 「 生物膜 」。人类牙齿上的牙菌斑其实就是生物膜构成的。生物膜可以被看成是大量细菌聚集在一起形成的一个紧密组织。

生物膜结构有什么用？

在这个模式下，细菌的生长可以分成截然不同的两个阶段：在密度低、不引人瞩目的时候，细菌可以自由活动，持续生长繁殖。但等密度升高到一定程度，细菌就会快速且同步的完成状态切换，形成严密包裹的生物膜，从而获得一定的对外界的抵抗能力。在生物膜内部，细菌的生长和繁殖可能会受到一定的影响，毕竟营养的获取没有之前那么方便了，但至少换来了暂时的安全。

编按：因为生物膜细菌 VBNC 的状态，还是产生生物膜的地方更危险一点

8 个拉美国家重症监护病房中心静脉相关性血流感染的发病率和风险因素的多国前瞻性队列研究

文章研究了 2014 年 1 月 1 日至 2022 年 2 月 10 日，在拉丁美洲 8 个国家（阿根廷、巴西、哥伦比亚、哥斯达黎加、多米尼加共和国、厄瓜多尔、墨西哥和巴拿马）21 个城市 34 家医院的 58 个重症监护室开展了一项跨国多中心前瞻性队列研究。以确定拉丁美洲的中心管路相关血流感染（CLABSI）率和风险因素。

研究采用多元逻辑回归法。结果显示为调整后的比率（aOR）。约有 29,385 名患者在 92,956 天的住院期间发生了 400 例 CLABSI，CLABSI 为 4.3‰。

风险因素有：CLABSI 前的住院时间，每天的风险上升 3%(aOR = 1.03;95%CI = 1.02-1.04; P

风险最高的是股动脉（aOR = 2.71; 95%CI = 1.61-4.55; P P = 0.52）与 CLABSI 风险无关。建议重点关注缩短病程、减少中心静脉置管天数、优先使用 PICC 而不是股动脉或颈内静脉，实施循证 CLABSI 的预防建议。

                               
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编按：风险因素与国内大同小异。

中东和北非国家监测医疗保健相关感染的范围和方法

医疗相关感染 (HAls) 监测是有效开展感染预防和控制 (IPC) 计划的基础。研究评估了中东和北非（MENA）国家 HAI 监测的覆盖范围和方法。研究利用阿拉伯国家感染控制网络电子数据库，针对在中东和北非国家工作的 IPC 工作人员开展了一项横断面研究。研究的重点是 IPC 工作人员、IPC 设施和 IPC 计划报告的监测相关特征。

                               
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研究共纳入 269 名 IPC 工作人员。大多数工作人员是护士（63.4%）或医生（22.8%），大多数员工（90.6%）接受过监测方面的培训，但只有 32% 的员工获得了感染控制和流行病学委员会（CBIC）的认证。约 69% 的医疗机构开展了监测活动，监测占用了 IPC 每周平均工作时间的 26.8%（±16.7%）。

手部卫生（97.8%）、多重耐药菌（91.8%）、中心管相关血流感染（CLABSI，91.3%）和导管相关尿路感染（CAUTI，91.2%）是最常见的监测项目。直接观察是最常见的手卫生方法（97.8%），其次是计算产品消耗量（31.9%）和员工自查（21.6%），大多数 SSI 监测（68.5%）基于风险评估。

虽然中东和北非地区的大多数医疗机构都在进行多重监控，但监控方法和工具仍不尽人意，各项目标性监测的数据抓取信息化占比不足 30%，工作人员需要有大量的时间进行数据的填写，因此应优先优化这些方法和工具。

                               
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编按：监测工具和方法的落后是主要问题，有大量的数据填写工作需要人工进行。

前62 期的内容请点击：

yoyomo999

路过学习了，谢谢分享。

ylb

谢谢老师的分享

TinaCheng

学习了，谢谢老师

浩and雨

终于对生物膜有个清晰的了解和认识。感谢老师的帖子，已经收藏