郑医感控前沿文献速递 65丨高水平消毒 vs 灭菌：使用后内镜的再处理

小小牧童

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>>>> 重点文献解析: 高水平消毒 vs 灭菌：使用后内镜的再处理 背景： 多项研究表明因十二指肠镜再处理不当或由于十二指肠镜本身的构造设计被多药耐药病原体污染，而导致患者接受经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后发生感染。 但关于内镜再处理方法在减少超声内镜污染方面的数据有限，现有的超声内镜的研究仅在标准的高水平消毒之后进行，替代再处理方法后的污染率尚未被描述。因此，为了评估十二指肠镜和超声内镜的污染差异及其他可能影响内镜污染的因素进行了本次研究。 方法： 本次研究中的十二指肠镜包括 2021.3 之前的型号为 TJF-180V, 之后被型号 TJF-Q190V 所取代，这是一种具有可拆卸一次性组件的十二指肠镜。超声内镜型号为 GF-UC140PAL5。 由经培训的技术人员根据使用说明在胃肠道内镜室进行十二指肠镜的清洗消毒，步骤总结如下：（1）使用后立即进行预处理；（2）外观检查和手工清洗；（3）超声波清洗、酶洗、漂洗、高水平消毒（5% 醋酸、过氧乙酸、过氧化氢消毒剂）；（4）使用自动再处理设备进行终末漂洗、结晶压缩空气干燥和酒精冲洗；（5）干燥至少 2 小时；（6）储存在一个密闭通风的橱柜中。 强化方法：十二指肠镜和超声内镜进行上所述处理后，再进行环氧乙烷灭菌。2020.6.16-2020.7.15 关闭环氧乙烷灭菌器期间，对其进行了重复循环的高水平消毒。 微生物学：在消毒、干燥或环氧乙烷灭菌后采集内镜样本，每季度每个内镜至少采样一次，根据内镜的可用性，每周至少 1 个内镜培养 1 次。在用重复高水平消毒代替环氧乙烷灭菌期间，内镜培养的频率增加到每周 4 天，每天 3 次。总污染率定义为内镜培养阳性 ≥1CFU、检出至少 1 个病原微生物或任何细菌/真菌 >10 CFU。 致病菌污染率定义为培养标本至少检出 1 个致病菌。致病菌定义为肠杆菌科、假单胞菌属、泛菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌属、肠球菌属、链球菌属及金黄色葡萄球菌。 结果： 2020.6-2021.9 完成了 127 例内镜培养，其中 45 例（35.4%）为超声内镜，82 例（64.6%）为十二指肠镜。47 例（37%）发生在内镜高水平消毒环节后，80 例（63%）发生在高水平消毒-环氧乙烷灭菌后。127 个内镜培养包括 250 个样本：126 个（50.4%）来自内镜升降器，124 个（49.6%）来自内镜内管道。最常见的病原微生物是肺炎克雷伯菌、泛菌属和金黄色葡萄球菌。 所有内镜培养的总污染率为 71.7%（91/127），内镜培养致病菌污染率为 4.72%（6/127），所有经高水平消毒或高水平消毒-环氧乙烷灭菌的十二指肠镜的致病菌污染率为 2.4%（2/82），超声内镜的致病菌污染率为 8.9%（4/45）。没有一次性组件的十二指肠镜致病菌污染率为 3.6%（2/55），具有一次性组件的十二指肠镜致病污染率为 0%（27/0）。 高水平消毒的超声内镜污染率最高 11.1%（2/18），高水平消毒-环氧乙烷灭菌的十二指肠镜污染率最低 0（0/53）。内镜升降器的致病菌污染率为 4.8%（6/126），内镜内管道的致病菌污染率为 2.4%（3/124）。 与十二指肠镜相比，超声内镜的污染风险更高（RR = 3.64，95%CI：0.69-19.1）。使用高水平消毒-环氧乙烷灭菌进行强化再处理后，污染风险降低（RR = 0.29，95%CI：0.06-1.54），但均无统计学意义。

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注：Duodenoscope，十二指肠镜；linear echoendoscope，超声内镜；dHLD,（重复）高水平消毒；HLD，高水平消毒；ETO, 环氧乙烷 编按： 科研转化：此研究论证的是不同的再处理方法的效果，通过微生物培养的方式，但是内镜内管路的微生物形成生物被膜后，常规的灌洗液培养很难培养的出来，如何发现内镜内管路的生物被膜，以及如何消除生物被膜都是可以继续论证的方面。另外，内镜的在处理不只是增加步骤，更有效的干燥方式、更科学的内镜储存方法等等，都是可以论证的方向。 工作转化：十二指肠镜的构造复杂，目前国内基本都采用了高水平消毒-环氧乙烷灭菌的方式进行再处理。纤支镜与胃肠镜多使用高水平消毒的再处理方式，随着检验手段的不断更新与提升，纤支镜与胃肠镜的微生物培养阳性的情况越来越常见，是否需要定期进行灭菌，也是一个值得思考的问题。 doi:10.1017/ice.2022.319 >>>> 其他文献: 血标本分析装置（ISDD）对减少血培养污染的影响 为评估将初始血标本进行分离的装置（ISDD）对住院和急诊病人血培养污染（BCC）、中心导管相关血流感染（CLABSI）标准化感染率（SIRs）和抗菌药物使用的影响，斯坦福大学医院比较了使用 ISDD 或传统静脉穿刺的 BCC 发生率。 1 个血培养包含 2 个两瓶的子集（共 4 瓶，每个子瓶需要一个 10 mL 的血液样本），子集 1 包含 2 个需氧瓶，子集 2 包含 1 个需氧瓶和 1 个厌氧瓶（共 3 个需氧瓶，1 个厌氧瓶）。如果 4 瓶中只有 1 瓶显示皮肤微生物阳性，则被记录为污染。在 2019.3.17-7.21 期间要求负责抽血的医务人员对所有患者使用 ISDD 采集血标本。 2019.3.17-2020.1.21 共抽取 23372 个匹配的血培养子集，24% 的血培养标本来自重症监护室的患者。使用传统静脉穿刺（n = 4759）的抽血医师的 BCC 率为 2.3%，使用 ISDD（n = 11,202）的抽血医师的 BCC 率为 0；使用传统静脉穿刺（n = 7411）的抽血护士的 BCC 率为 0.8%。CLABSI-SIR 从 2017 年的 1.103、2018 年的 0.658，下降至 2019 年的 0.439。 编按：一种新型采血装置。 doi:10.1017/ice.2022.284 CHG 消毒效果：测量不同部位皮肤的 CHG 浓度 纳入 7 家医院使用葡萄糖酸氯己定（CHG）进行皮肤沐浴的 ICU≥18 岁的患者，其中 3 个 ICU 使用含 2% 葡萄糖酸氯己定（CHG）的湿巾，4 个 ICU 使用 4%CHG 溶液。2018 年 1 月至 2019 年 2 月期间，ICU 使用的不同浓度的 CHG 消毒剂进行了横断面调查（在基线和干预期间各进行 3 项调查）。每次调查使用无菌湿拭子采集单侧前颈部、腋窝和腹股沟的皮肤拭子样本（采集 5×5 cm2），并使用半定量比色法测定 CHG 浓度。 基线期：研究人员直接观察至少 5 次常规的 CHG 沐浴。干预期：研究人员向 ICU 领导层和工作人员提供患者 CHG 皮肤浓度的结果（基线期），在随后的每次横断面调查后（时间间隔约为 6-8 周）更新的 CHG 测量值也反馈给 ICU 领导层。根据反馈数据，每个 ICU 的领导层通过常规教育和质量改进活动来促进落实。 共纳入 681 名符合条件的患者，92% 的患者在调查前接受了 CHG 沐浴。在基线时，与腋窝或腹股沟区域相比，颈部皮肤的 CHG 浓度最低（P 在干预期间，使用 CHG 湿巾的 ICU 患者皮肤 CHG 浓度与基线期相比增加了 3 倍（P < 0.001）。与使用 CHG 溶液的患者相比，使用 CHG 湿巾的患者在基线期间皮肤浓度高出 2 倍（P = 0.01），在干预期间皮肤浓度高出 6 倍（P

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编按：CHG 沐浴/擦浴是免疫低下患者病原微生物去定植的常用手段，湿巾剂型有效性高于溶液剂型，且颈部易被忽略。 doi:10.1017/ice.2023.177 单腔 VS 多腔：PICC 导管相关血流感染率 PICCs 越来越多地用于住院患者的血管通路，与多腔相比，单腔 PICC 的并发症发生率较低，包括导管相关血流感染（CLABSIs）和血栓形成。为提高单腔 PICC 利用率，由纽约健康医院（包括 11 家教学医院和 >70 个门诊中心）制定并执行该项质量改进措施。 干预措施：修改了介入放射科的电子会诊顺序，如果选择行 PICC 置管，则会出现 「 单腔 」 或 「 其他 」 的选项，默认选择为单腔 PICC。如果选择 「 其他 」 选项，则会出现一个高腔数（双倍或三倍）。 比较干预前（2020 年 1 月 2 日至 2021 年 5 月 2 日 16 个月）与干预后（2021 年 5 月 3 日至 2022 年 7 月 31 日 15 个月）单腔 PICCs 占 PICCs 总数的比例以及每月 CLABSI 计数。与干预前相比，单腔 PICC 使用率平均增加了 25.5%，从 44.4% 增加到 69.9% (P 置管人员中内科医生的单腔 PICC 使用率最高，为 94.6%，而医师助理（PAs）和执业护士（NPs）的使用率最低，为 67.7%。不同科室中骨科的单腔 PICC 使用率最高，为 97.7%，而神经内科的使用率最低，为 31.8%。按医院分层，单腔 PICC 使用率高的医院增幅较小，使用率低的医院增幅较大，存在较大差异。 编按：改变一个医嘱逻辑，即可影响很多。 doi:10.1017/ice.2022.306 产超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌 (ESBL-E) 携带者执行接触隔离的时间： 对 4 个国家 20 个（德国 8 个、荷兰、西班牙和瑞士（各 4 个病房））个成人内科、外科或内外科联合病房进行一项随机交叉试验。患者在入院当天或随后 2 天、此后每周一次、以及出院当天或之前和/或之后 2 天采集直肠拭子用于监测 ESBL-E。 将 ESBL-E 携带者分为 4 组：第 1 组：入院时已知入院前有 ESBL-E 携带史的 ESBL-E 携带者。为了确认 ESBL-E 携带情况，需要提供入院时进行 ESBL-E 筛查，从入院之日起开始实施接触者隔离。第 2 组：与第 1 组定义相同，但患者入住病房期间未启动接触隔离。第 3 组：以前没有携带过的 ESBL-E 携带者，通过住院后筛查或临床标本首次检出发现。一旦获得 ESBL-E 阳性结果，在住院期间开始接触隔离。第 4 组：与第 3 组定义相同，但患者在病房期间未启动接触隔离。 2014 年 1 月至 2016 年 8 月期间，共纳入住院时间 ≥2 天的 19,122 名患者，至少有 16,091 名患者 (84.1%) 进行了 1 次筛查，共计 32,253 个样本，其中 2,078 名（10%）患者被确定为 ESBL-E 携带者。携带者中有 854 名（41%）在住院期间仍未被隔离，未隔离的患者总共累积了 6,040 个 ESBL-E 携带住院日数（占 ESBL-E 携带住院日数的 32%）。 697 例 (34%) 从检测出 ESBL-E 阳性样本到开始接触隔离之间的中位时间为 4 天（IQR，2-5），非隔离天数（2,723 天）占 ESBL-E 携带住院日数的 15%。医院感染管理人员首次向病房报告患者呈阳性的 650 例 ESBL-E 患者中，有 63 例（9.6%）晚一天开始接触隔离。 编按：主动筛查/临床检出多重耐药菌 → 实施接触隔离，之间还有一段距离。 doi:10.1017/ice.2022.285 前65期的内容请点击：