感术专栏丨“感术”行动具体监测指标及指标说明

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）审核：蓝雪0816
为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，国家卫生健康委、国家中医药局决定联合在全国开展为期三年的全面提升医疗质量行动。2023年5月印发《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》，其中提出开展“手术质量安全提升行动”。2023年8月，国家卫生健康委员会办公厅印发《关于手术治疗安全提升行动方案（2023-2025年）的通知》。加强围术期管理，落实围术期感染防控措施，能够有效保障手术患者的安全。2024年4月，在国家卫生健康委医政司指导下，国家医院感染管理医疗质量控制中心联合护理管理专业和药事管理专业医疗质量控制中心制定了《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（“感术”行动）实施方案》，国卫医研函【2024】75号文。指标是衡量工作质量的客观标准，也是衡量“感术”行动各项要求落实情况的标尺。下面聊一聊“感术”行动实施方案的监测指标。
一、“感术”行动监测指标“感术”行动具体监测指标包括完成性指标和推荐性指标两部分，完成性指标包括4个，推荐性指标有2个。4个完成性指标见下表：


推荐性指标有2个，由各省级院感质控中心根据工作实际确定是否监测。见下表：



二、“感术”行动监测指标说明（一）完成性指标1-术前皮肤准备合格率

• 指标定义：术前皮肤准备合格的例次数占同期住院患者手术例次数的比例。
• 计算方法：术前皮肤准备合格率=术前皮肤准备合格的例次数/同期住院患者手术例次数×100%
• 指标说明：
  

（1）该指标分两项指标分别统计：①皮肤清洁合格率=术前皮肤清洁合格的例次数/同期住院患者手术例次数×100%②去除毛发正确率=术前去除毛发正确的例次数/同期执行去除毛发例次数×100%
（2）手术需满足以下两个条件之一：①有切口；②进行组织、器官切除（含部分切除）。敲黑板1：内科诊断或治疗性操作和实验室检查操作，如活检、穿刺、植入血管支架、介入等不计入手术范围。
（3）术前手术区域皮肤准备合格是指①手术切口部位和常规划定区域内的皮肤清洁；②手术切口部位和周围皮肤无损伤、无影响手术切口的病变；③皮肤准备范围符合手术要求；④去除毛发正确是指：a.不影响手术视野区域不去除毛发；b.如需去除毛发使用非损伤皮肤的方式，避免使用刀片刮除毛发；c.术前去除毛发应当在手术当日进行；d.去除毛发工具应一人一用一消毒/灭菌或一次性使用，避免交叉感染。
（4）同一住院患者一次手术多个部位计算为1个例次；同一住院患者一个住院周期多次手术，每次手术计算为1个例次。
（二）完成性指标2-手术部位感染率

• 指标定义：手术例次中发生手术部位感染的频率。
• 计算方法：手术部位感染率=手术发生手术部位感染的手术例次数/同期手术例次数×100%
• 指标说明：
  

（1）在统计手术部位感染率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（手术部位感染率÷CMI）。（2）按照不同切口类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）分别统计手术部位感染率；腔镜手术切口按原手术切口类别归类。
（三）完成性指标3-Ⅰ类切口手术部位感染率

• 指标定义：Ⅰ类切口手术发生手术部位感染的例次数占同期住院患者Ⅰ类切口手术总例次数的比例。
• 计算方法：I类切口手术部位感染率=I类切口手术发生手术部位感染的手术例次数/同期I类切口手术总例次数×100%
• 指标说明：
  

（1）本指标中I类切口手术是指未进入症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道的手术。（2）在统计I类切口手术部位感染率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（I类切口手术部位感染率÷CMI）。（3）在统计I类切口手术部位感染率基础上，分别统计以下手术类型的I类切口手术部位感染率：①本机构占比最高I类切口手术；②脑出血；③髋关节置换术；④膝关节置换术。
（四）完成性指标4-术后肺炎发生率

• 指标定义：手术后新发生肺炎的频率。
• 计算方法：术后肺炎发生率=住院患者手术后新发生肺炎例次数/同期住院患者手术例次数×100%
• 指标说明：
  

（1）本指标反映手术患者肺炎发生情况。（2）在统计术后肺炎发生率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（术后肺炎发生率÷CMI）。（3）指标中“肺炎”特指院内获得性感染性肺炎。
（五）推荐性指标1-预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率

• 指标定义：预防性使用抗菌药物的手术中首次给药时间在术前 0.5~1小时的手术例次所占的比例。
• 计算方法：预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率=住院患者中首次预防性应用抗菌药物的给药时间在术前0.5~1小时的手术例次数/同期住院患者中预防性应用抗菌药物的手术例次数×100%
• 指标说明：
  

（1）给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药。（2）本指标统计时间点为术前0.5~1小时。（3）术前预防性使用万古霉素或氟喹诺酮类不计入统计。（4）预防性使用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。
（六）推荐性指标2-I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率

• 指标定义：I类切口手术预防性使用抗菌药物24小时内停用抗菌药物情况。
• 计算方法：I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率=围术期预防性使用抗菌药物在24小时内停药的手术例次数/同期住院患者中I类切口手术预防性应用抗菌药物的手术例次数×100%
• 指标说明：
  

（1）全身给药的用药途径，包括口服、肌内注射、静脉滴注、静脉注射等。排除发生感染的病例。（2）清洁手术的预防性用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。（3）根据医院实际情况，重点监测：①脑出血；②髋关节置换术；③膝关节置换术；④冠状动脉旁路移植术。

敲黑板2：“感术”行动监测指标均统计住院患者（不包含日间手术）；手术部位感染率、I类切口手术部位感染率、预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率数据的抓取口径可参照《医疗机构住院患者感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2021 版）》；Ⅰ类切口手术预防性用药指征参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》。“感术”行动实施方案明确了行动目的，规划了降低手术部位感染的目标，确定了具体的监测指标。监测指标的实现有赖于医疗机构的高度重视、医院相关职能部门的认真的监督和指导、相关科室医务人员强大的执行力，才能真正降低手术部位感染、切实提高医疗质量、保证医疗安全。接下来需要做的就是“干、干、干”！

我的未来

学习了，谢谢老师们的分析

thy123456

请问是所有指标中，介入手术都不计算在内

天地1

已经学习了，谢谢老师的分析

LZJDTQ

学习了，谢谢老师们的分析

wqk

感术”行动实施方案明确了行动目的，规划了降低手术部位感染的目标，确定了具体的监测指标。监测指标的实现有赖于医疗机构的高度重视、医院相关职能部门的认真的监督和指导、相关科室医务人员强大的执行力，才能真正降低手术部位感染、切实提高医疗质量、保证医疗安全。

平定天下

感谢老师的分享，让我们学到了宝贵的专业知识，衷心感谢！呵呵！有点小小的问题请教您：病原学的送检率、抗菌药物的规范使用，随着医学科学的发展，药学专业、微生物检验专业迅速发展，感控怎么能去指导和要求这些高端的专业？怎么能去指导临床怎么做呢？各专业有各专业的特点啊！