BISC 2024丨肖永红教授：BRICS监测G-菌数据解读和CRO感控、治疗新策略

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BISC 2024丨肖永红教授：BRICS监测G-菌数据解读和CRO感控、治疗新策略[color=var(--weui-LINK)][url=]临药网[/url] 2024-04-17 09:17 河北

[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]以下文章来源于感染医线 ，作者感染医线

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编者按：革兰阴性（G-）耐药细菌尤其是碳青霉烯耐药G-细菌（CRO）对临床抗感染治疗带来了沉重负担，严重威胁人类健康。近日，全国血流感染细菌耐药监测联盟（BRICS）报告了2022年G-菌的最新监测数据。《感染医线》在中华医学会第四次全国细菌真菌感染学术会议（BISC 2024）现场采访了浙江大学医学院附属第一医院肖永红教授，解读最新的BRCIS监测数据，并分享CRO医院感染控制和新型抗菌药研发的最新进展。

，时长18:54

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01

《感染医线》：近日，BRICS发布了2022年革兰阴性（G-）细菌血流感染的全国监测数据。您在本次BISC大会也报告了CRKP的ST11亚克隆优势。能否结合这些最新研究数据，介绍一下我国G-菌的耐药趋势？

肖永红教授：细菌耐药问题仍然不容乐观，总体上G+菌的耐药率好于G-菌，例如CHINET数据显示全国MRSA从十年前50%以上的检出率，下降至近年来的30%左右，下降了接近一半；而且临床上MRSA的治疗药物较多，处理难度尚可。G-耐药菌确实是临床面临的一大挑战，包括肠杆菌目细菌和非发酵菌。

根据最新的BRICS数据，碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）总体上趋于稳定，在2018年左右达到较高的水平，随后有平稳下降趋势，其中的碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）血流感染从最高时期的20%以上，下降至2022年的13.1%；我们希望这种趋势能继续保持下去，CRKP检出率降低到5%以下是相对比较理想的，对临床的威胁较小。非发酵菌中碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）近年来保持相对“不温不火”的态势，2022年BRICS血流感染的CRPA检出率为18.4%，相较于呼吸道其他标本的监测数据要低一些。另一个非发酵菌的碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）最为严峻，2022年BRICS血流感染检出率高达59.5%。无论是BRICS还是CHINET、CARSS的监测数据，CRAB的检出率都高达60%～70%以上，很多医院的检出率超过70%。这意味着临床一旦怀疑或确认鲍曼不动杆菌感染，基本上可以按照多重耐药细菌来处理，以免错过最佳治疗时机。

整体上，BRICS血流感染的CRO检出率低于CHINET、CARSS等综合性监测数据，后两者以被动监测数据为主，覆盖的医院更多，标本来源也更加复杂，总体的耐药率要高一些，这也是我们开展血流感染细菌耐药监测的初衷。当然，这些监测数据是相辅相成的，可以共同为临床医生决策提供参考。除了碳青霉烯耐药以外，对所谓“三剑客”的耐药趋势也是临床关注的焦点。2022年BRICS数据显示，碳青霉烯耐药大肠埃希菌（CREC）和CRKP血流感染对头孢他啶-阿维巴坦的耐药率分别为62.1%和9.8%；CRAB对替加环素和多黏菌素B的耐药率均＜5%。这些数据能够反映真实世界中CRO治疗药物的敏感性，个别耐药率的增加需引起高度重视。

除了耐药监测以外，我们还需要加强耐药细菌的基础和临床研究。例如我在本次大会报告的CRKP ST11亚克隆。此类克隆株在进化过程中，能够获得很多增加毒力和致病性的基因，导致传播增加和临床诊治难度加大。因此，我们需要将耐药防控的关口前置，根据新的流行毒株对感控措施进行调整。

我们已经主动公布了相关数据并提供了免费下载文献的路径，同时开发了可视化的小程序。欢迎大家关注BRICS公众号进行历年数据的检索。

02

《感染医线》：合理用药仍是CRO防控的重要措施，您认为应该如何进行碳青霉烯类药物的差异化管理和应用，以减少CRO的产生？

肖永红教授：首先要强调的是，单独控制某一个药物或某一类药物就希望能改善细菌耐药，这是一种比较片面的观点。国家在医疗机构抗菌药管理中，更强调的是整体的抗菌药使用强度（DDDs）,细菌耐药与DDDs增加相关。第二要强调的是，我们需要认识到碳青霉烯类药物的重要性，除了碳青霉烯酶导致的耐药以外，产ESBL也是导致G-菌耐药的重要原因，例如产ESBL大肠埃希菌的检出率可达50%以上，远高于CREC，我们不能因为有了针对CRO治疗的药物，就忽略合理用药，在G-菌感染中滥用碳青霉烯类，也就是说我们要用好碳青霉烯类药物，以减少CRO的发生。第三则是要正确认识碳青霉烯类药物的特征，从而进行差异化使用。

根据2018年国家卫健委发布的《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》，目前我们主要有5个碳青霉烯类药物（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）用于临床，需要根据疾病程度、耐药机制、药物PK/PD特征等把握好适应症，并进行分层用药。按照药学特点，碳青霉烯类可以分为两组，其中的厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗菌作用差，为第一组碳青霉烯类；另一组的其他4个药物的药效学特性相仿，对非发酵菌具有抗菌活性，属于第二组碳青霉烯类。在抗菌药管理（AMS）需要将两类药物区分开来，例如第一组厄他培南放在限制级，第二组放在特殊级。我们需要利用碳青霉烯类药物的差异，差异性使用不同碳青霉烯类药物，减少耐药发生。

03

《感染医线》：您在大会上还介绍了“CRO感控新策略”。能否进一步和我们分享一下这些最新的策略？

肖永红教授：CRO感控策略还缺乏更多创新性的策略，只是原来的策略有更多的证据。实际上从WHO到各个国家都有一些CRO感控指南和专家共识。总的来看，CRO的感控应当强调通过“集束化（Bundle）”的综合措施来实现，单一措施的效果并不十分明显。我们近期的一些研究成果可为CRO的感控带来一定的启示。

最近我们集中观察了长期住院的患者，发现两个具有代表性的案例。第一位患者携带碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌，并住在单间病房，在住院3年期间并没有发生传播感染。这提示我们必要的隔离仍是预防CRO传播的重要措施；未来在病房管理和设计方面，是否可以考虑尽量为多重耐药细菌感染的患者提供相对独立的病房或区域。第二位患者则是携带多黏菌素耐药的CRO，并且住在多人一室的病房，结果发现其体内细菌传染给多例患者，而且还发生了质粒传播到其他细菌的现象，多黏菌素耐药基因的克隆传播。这提示我们如果不加以控制的话，携带耐药细菌的长期住院患者可能发生广泛的克隆传播。这两个案例从正反两面告诉我们，需要在CRO的感控措施上进一步完善设计，探索更多新的感控策略。

04

《感染医线》：除“三剑客”以外，已经或即将有哪些CRO新型抗菌药值得我们期待？您认为新型药物进入临床后，还需要注意哪些问题？

肖永红教授：目前临床CRO治疗的“三剑客”，即替加环素、多黏菌素、头孢他啶-阿维巴坦的体外抗菌活性尚可，但临床疗效和安全性差异较大。因此，CRO治疗对新型药物的需求比较大。从现在的全球研发趋势来看，主要集中在以下几方面的新型药物。

首先是新型的酶抑制剂复合制剂，包括美罗培南-韦博巴坦（Meropenem-vaborbactam）、亚胺培南-雷利巴坦（Imipenem-relabactam）、头孢洛扎-他唑巴坦（Ceftolozane-tazobactam）、舒巴坦-度洛巴坦（Sulbactam-durlobactam）等。其中头孢洛扎-他唑巴坦被证实对铜绿假单胞菌具有较强的活性，舒巴坦-度洛巴坦对鲍曼不动杆菌的敏感性很高。可以预见未来几年，可能会有多个新型酶抑制剂复合制剂进入临床实践。第二类是新型头孢菌素，比如大家相对比较熟悉的头孢地尔属于第六代头孢菌素，有比较独特的铁载体机制，已经在美国获批用于复杂性尿路感染。第三类属于非β内酰胺类药物的改构药物，传统的多黏菌素类药物肾毒性较大，国际上正在研发毒性更小的多黏菌素类药物，有几个已经进入2/3期临床试验；此外，新型四环素改构的氟环素类药物依拉环素也已在国内上市。最后则还有很多仍处于1/2期临床试验的新型药物，仍只有产品代号，具有全新的药物机制，距离进入临床实践还比较远。

在未来几年，可能会有多个针对CRO的新型药物上市，接下来的问题是应该如何更加合理地使用这些药物。如果药物选择更多，并且不加以管理的滥用或过度使用，有可能对细菌造成新的进化压力，从而发生更加复杂的耐药机制，导致更多“超级耐药细菌”产生。临床医生应当执行抗菌药合理用药，把握好适应症。我们要牢记经验教训，避免重蹈覆辙。

                               
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肖永红 教授

教授、主任医师、博士研究生导师

浙江大学医学院附属第一医院

传染病重症诊治全国重点实验室副主任

WHO/WPRO耐药控制咨询专家

国际化疗学会理事

全球华人微生物&感染协会理事

西太平洋临床微生物&感染协会理事

国家卫健委合理用药专家委员会委员

国家卫健委药事与药物治疗委员会委员

中华预防医学会感制分会副主任委员

中国医院协会 抗生素管理委员会副主委

中国医师协会感染医师分会常委

中华医学会感染病学分会常委

中华医学会细菌真菌感染分会常委

中国药学会抗生素专业委员会理事

浙江医学会感染病学分会常委

浙江医师协会感染医师分会会长

完成国家自然科学基金、973、863计划、卫生行业公益专项、国家传染病重大专项、国家重点研发计划、中国科协重大政策问题研究项目、省重点研发计划等课题；全国细菌耐药监测网创建者；BRICS联盟创始人；《国家抗微生物治疗指南》主编；国内外发表论文450余篇；SCI论文 120余篇；主编与参编专著30余本；省自然科学一等奖一项；省科技进步奖二项。

来

源：

《感染医线》

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