”感术"行动院内实施方案

禅静思语

高价征集”感术"行动在院内的实施方案。要具有可操作性的实施方案！

天鹅城

      我院历来对医院感染防控工作非常重视，每年均在常规院感工作的基础上，开展不同主题的改进活动。2022年我院将手术部位感染的防控列为院感年度重点工作，在2022年和2023年均围绕手术部位感染防控，开展了一系列的改进，改进的内容主要包括以下方面：
      一、成立项目管理小组。党建引领各项工作，发挥支部的堡垒作用，以党建+业务融合的新形式，成立以手术部位感染防控为主题的“党建+质量安全”项目管理小组。项目小组以医院党委书记、院长为组长，分管副院长为副组长，各职能科室和外科各支部党委书记为小组成员。小组的工作职责是：制定“党建+质量安全”改进清单；督导检查改进清单落实情况；协调解决实施过程中存在的困难；对责任主体的改进效果进行考评及结果运用。
     二、项目管理小组列出改进清单。列出的改进清单主要包括：

牵头科室	改进内容	时间截点
外科各支部及病区	1.按照“严于术前 慎于术中 勤于术后”要求，筛查本科室围术期感染风险点并形成改进清单，逐条进行持续改进	2022.5.31 之前
	2.落实主刀医师是手术无菌操作第一责任人的责任。	持续性
	3.严格按规范进行侵入性器械/操作皮肤清洁消毒、外科手消毒。	持续性
	4、落实内植物手术（关节置换、内固定）等手术患者进行术前去定植。	持续性
	5.科室质量安全管理小组，按医院管理成熟度要求，每月至少进行一次科内质量安全内控与内审，每例1类切口手术部位感染病例均开展科内分析讨论和改进，留存资料备查。	持续性
	6.党员在改进项目中发挥示范作用，做在前，做得好。	持续性
质控办	7.制定外科片区各科室质量安全管理小组管理成熟度考核指标，并培训赋能。	2022.4.30
感控处	8.制定内植物手术患者术前去定植 SOP。	2022.4.30
	9.制定侵入性器械/操作患者术前皮肤清洁消毒 SOP	2022.4.30
	10.细化病区环境清洁及消毒 SOP，并再次培训病区保洁人员。
	11.对全体手术医师进行手卫生、无菌技术规范培训和考核，将通过考核的人员名单，交手术室核验。
	12、举行手卫生、无菌操作标准化视频大赛 13、举办“外科手消毒百分百”活动 15、每例I类切口手术部位感染病例均督促科室开展案例风险评估和持续改进
医务处	16、督导内植物手术（关节置换、内固定）术前去定植 SOP 落实情况。 17、督导医生推行侵入性器械/操作患者术前皮肤清洁消毒 SOP。 18.开展脓毒血症、感染性休克集束化防控措施培训。
护理部	19.督导护士推行侵入性器械/操作患者术前皮肤清洁消毒 SOP。 20.落实全体外科护理人员进行手卫生、无菌技术规范培训和考核。 21.督导病区保洁人员执行环境清洁及消毒 SOP，并将执行情况通报给后勤中心。
药学部	22、在外科各科室开展围手术期抗菌药物使用、糖皮质激素使用的培训赋能活动
检验部微生物室	23.制定微生物样本送检 SOP 并完成外科片区的培训，评价实施效果便于推广。
中心手术室	24.核验手术医师名单（含进修、规培、实习生），手卫生、无菌技术规范培训与考核合格者方可准入。 25.强化手术室无菌技术平台科室现场管理职能，每月将信息反馈给感控处落实质控。	持续性
后勤服务中心	26.对病区保洁人员执行环境清洁及消毒 SOP 情况进行质控。
人事部	27.将手卫生和无菌操作考核纳入职称晋升管理	已另贴说明

三、列出改进目标
1、I类切口手术部位感染率持续下降      2、I类切口预防性抗菌药物率持续下降    3、手术前皮肤准备合格率85%以上   4、外科手消毒正确性100%   
四、我部门的具体工作做法和主要工作内容及成果
      对以上党委下达的我科室的改进内容，我科室立即组织进行了讨论，在科内明确各项内容的主要工作做法和牵头人员。我部门主要完成的工作以及主要的工作做法如下：
1、制定、细化相关的防控制度和院内可操作性强的SOP，先后修订、制定的制度和SOP有：修订《手术部位感染防控制度》，修订《环境清洁和消毒工作手册，》制定《侵入性器械/操作患者术前皮肤清洁和消毒制度》（护理部据此做了相应的SOP）；《MRSA筛查和去定植工作制度》《术后肺炎预防和控制方案》。
2、赋能培训：利用科室早交班/科室例会时间，逐一上门到各外科科室培训,2022年主要培训了《手术部位感染的预防和控制》，药学部培训《围手术期抗菌药物使用和糖皮质激素的应用》、微生物室培训《外科相关标本的正确采集和送检》，2023主要培训了营养科培训《营养在手术部位感染防控的作用》，感染科培训《重症感染的早期识别和诊治》，每年手术部位相关的培训20余场次。
3、开展专题提升活动，2023年为了推动我院外科手消毒正确性的进一步提升，确保我院外科手消毒正确性达到100%，依据《太和医院2023年手卫生活动方案》，在“一院三区”手术科室开展“外科手消毒百分百”活动，即“科室参与百分百，人员培训百分百、考核过关百分百”，制定具体活动方案，并组织实施和考核。
4、充分发挥各临床科室的主观能动性，在全院各科室中开展《手卫生融入无菌操作视频》竞赛活动，此次活动在全院供征集了70余个无菌操作视频，经医院感染管理委员组织审核评定，评出优秀作品在全院公示，并颁发奖状和奖金。
5、对全体手术医师进行手卫生、无菌技术规范培训和考核。2022年联合医务处对我院全体外科医师进行了外科手消毒和无菌操作的培训和考核，以其中骨科为例，全体初中高级职称医务人员参加了操作考试，其中初中级职称医师考核外科手消毒和外科换药，在我院感控工作坊进行模拟人考核；高级职称医师在中心手术室进行实地观察考核，考核内容为外科手消毒和术前皮肤消毒、铺巾以及术中无菌操作，将考核结果在OA通报公示，对其中不合格的人员并进行了补考。对考核不合格的人员纳入科室质控。
6、2022年医院下发《关于将“三基”培训考核纳入职称晋升管理的规定》，我科室联合医务处分别在2022年年底，2023年2月份、9月份举行两次拟晋升职称医师职称晋升“无菌操作+手卫生”考核，2023年两次共考核359人，对考核通过人员名单进行公示并交人事科，护理部同步组织了护理人员的三基考核。更详细内容参见这个帖子：感控纳入职称晋升，我院是如何做的？https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=269954&highlight=%E8%81%8C%E7%A7%B0%E6%99%8B%E5%8D%87&_dsign=52e5a288
7、我部门组织拍摄外科手消毒、外科换药等无菌操作视频、护理部组织拍摄常见标本的采集等标准化视频，供各科室学习和开展教学使用。
8、牵头开展抗菌药物使用前病原学送检活动：2023年4月加入哨点监测医院后，按照哨点医院的监测要求，不断提升病原学送检三个率。
9、对每例I类切口手术部位感染病例均牵头或指导督促科室开展案例风险评估和持续改进：2023年开始，在医院质控文件中明确要求，每例I类切口手术部位感染病例均需要开展案例风险评估和持续改进，刚开始科室不知道咋么进行案例风险评估，由我科室牵头在科室组织，在进行了一个季度后，开始改为督促或指导科室完成，未完成的病例将进行质控。
10.给“外科医生的一封信”。每年年底，把本年度有1类切口感染病例医生数据整理后，通过OA或纸质信件私发给这位医生，提醒他关注自己的手术部位感染率，并持续改进。
11、鼓励骨科内植入物手术和胸外手术术前常规开展患者鼻咽拭子MRSA定植筛查和阳性去定植，此项工作没有纳入质控，只是进行了宣传引导，目前脊柱外科开展得不错。
四、督导、多部门联合督导/参与其他部门的工作
1、制作手术部位专项防控督导表，每月常规督导，每季度与护理部、医务处联合开展手术部位相关工作的落实措施的督导，发现问题，持续改进，督导、质控结果与科室绩效挂钩。

                               
登录/注册后可看大图

2、参与后勤部门组织的保洁人员清洁消毒技能大赛的评比等
五、年终汇报：每年年底，上述职能科室向医院党委汇报各项工作的完成情况，党委打分成绩与本部门年终绩效挂钩。
六、取得的工作成效
1、I类切口手术部位感染率持续下降（监测系统）
2、I类切口预防性抗菌药物率持续下降（监测系统）  
3、手术前皮肤准备合格率85%以上（抽查）  
4、外科手消毒正确性持续95%  以上 （抽查）
5、抗菌药物治疗前病原学送检率85%以上（哨点医院监测系统）
6、在2023年国家卫健委医管所开展的贯标活动中，我院选送的手卫生贯标案例获得了全国“卓越案例奖”；2023年抗菌药物治疗前病原学送检改进工作获得湖北省院感质控中心“卓越奖”。

（编辑完成，由于篇幅较长，图片太大无法插入，大家有疑问或者其他问题的欢迎给我留言，希望对大家的工作有所帮助！）

babyyang

正准备弄院内的呢，想着来论坛借鉴借鉴

.快乐

没有头绪，基层二级中医院，文件中的手术都不开展

吴晓梅

.快乐 发表于 2024-4-22 10:05
没有头绪，基层二级中医院，文件中的手术都不开展

完成指标 1、完成指标 2、完成指标 4：所有的手术。

完成指标 3、推荐指标 1、推荐指标 2：所有的Ⅰ类切口手术。

重点监测：

（1）脑出血；

（2）髋关节置换术；

（3）膝关节置换术；

（4）冠状动脉旁路移植术。

.快乐

吴晓梅 发表于 2024-4-22 11:49
完成指标 1、完成指标 2、完成指标 4：所有的手术。完成指标 3、推荐指标 1、推荐指标 2：所有的Ⅰ类切口 ...

谢谢吴老师，就是这些指标没想好怎么去弄，比如皮肤准备合格率，怎么判定、评分

aiqinhai0427

文件学习了，但对于我们这级别的医院，有些手术不开展，CMI指标没法获取，不知道怎样写方案

禅静思语

天鹅城 发表于 2024-4-22 08:25
好的，占一个位置，这几天整理一下发出来

期待老师能够获得悬赏
要具有可操作性的实施方案！

黄灵珊

这些信息该如何和信息科沟通抓取，是难点。

小苹果2

CMI是什么？....................

jasmine1985

CMI值是指病例组合指数。是国际公认的代表医院治疗疾病的技术难度以及收治疑难重症的综合能力,CMI值越高说明病情越严重,不容易治愈。一般CMI值越高,说明病例的难度系数越大,所以CMI值是评价医院能力的重要指标,同时,CMI与平均住院费用也有密切的关系,医保部门可以利用某地区医院的CMI值与平均住院费数据,建立最佳曲线模型,预测各医院的平均住院。

1372180117

天鹅城 发表于 2024-4-22 08:25
好的，占一个位置，这几天整理一下发出来

期待老师的成果分享！

高山雪莲W

兰老师重金悬赏方案，期望优秀方案呈现。

禅静思语

高山雪莲W 发表于 2024-4-24 16:45
兰老师重金悬赏方案，期望优秀方案呈现。

弱弱的吐个槽：感术行动让感控牵头着实有点尴尬。单从协作部门：医务、护理、药学、信息，那个部门会听感控的指挥？更要命的是，还让感控写监测方案，从用药到备皮，前者是药学的专业、后者是护理的专业，感控牵头的方案势必会是非常空洞的方案，拭目以待吧。。

同一片天空

天鹅城 发表于 2024-4-22 08:25
我院历来对医院感染防控工作非常重视，每年均在常规院感工作的基础上，开展不同主题的改进活动。2022 ...

老师贵院的感控工作真是超前、规范、细致，非常佩服！反思我们的管理思路和落实细节还需要很大的提高！

晨曦13

开阔思路了，谢谢老师分享！

大力水手爱菠菜

天鹅城 发表于 2024-4-22 08:25
我院历来对医院感染防控工作非常重视，每年均在常规院感工作的基础上，开展不同主题的改进活动。2022 ...

内容太棒了，值得学习借鉴，就是唯一觉得药学部的参与是不是比较少

xieTT26

禅静思语 发表于 2024-4-24 22:13
弱弱的吐个槽：感术行动让感控牵头着实有点尴尬。单从协作部门：医务、护理、药学、信息，那个部门会听感 ...

非常赞同老师的说法，实际上这个文件，连盖章都没医务的事，这个事，不应该是医务牵头比较合适吗？就如当初的血管导管的感染，就应该由护理牵头。咱院感人也不能啥都揽在自己身上才是

jxf1969

及时雨呀！借鉴学习啦！赞！赞！赞！

jxf1969

非常值得借鉴！赞！赞！赞！谢谢老师！