【感染科普笔记2024-4-4】杨帆丨外科手术部位感染预防指南：围手术期抗菌药物应用与其

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讲者丨杨帆（复旦大学附属华山医院 抗生素研究所/院感科）
整理丨马秀杰（赤峰学院附属医院）审核丨武星（江南大学附属医院）来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
细菌作为一类广泛存在的生物体，通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”。随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性也不断增强。在过去的20年出现了许多新的多重耐药（MDR）、泛耐药（XDR）、甚至全耐药（PDR）的“超级细菌”，给全球公共卫生领域和临床医学带来巨大的挑战。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自复旦大学附属华山医院杨帆教授给大家讲解了外科手术部位感染预防指南：围手术期抗菌药物应用与其他。



一、外科手术部位感染预防相关指南

• 苏格兰预防用药指南2008；
• 美国ASHP、SIS、IDSA、SHEA预防用药指南2013；
• 美国ACS、SIS手术部位感染预防指南2016；
• 美国CDC手术部位感染预防指南2017；
• WH0手术部位感染预防指南2018；
• 英国NICE手术部位感染预防指南2019；
• 亚太APSIC手术部位感染预防指南2019；
• 《抗菌药物临床应用指导原则》2015版预防用药推荐；
• The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy预防用药推荐。
  

二、抗菌药物只是预防SSI诸多措施之一，不能把感染预防全部寄托在抗菌药物

• 指南主要讨论的内容对于美国ACS、SIS手术部位感染预防指南2016、美国CDC手术部位感染预防指南2017、WH0手术部位感染预防指南2018、《抗菌药物临床应用指导原则》2015版预防用药推荐以及The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy，这几个指南主要内容是围手术期抗菌药物预防应用：包括适应证；用药品种与路··径；给药时机；疗程。更多指南着力在非抗菌药物应用措施：备皮、去定植；保温、吸氧；戒烟；血糖控制；术野的保护等。
• 更多强调非抗菌药物应用措施JAMA杂志在2022年发表的文章中罗列了一些指南推荐，更多强调非抗菌药物措施，在这些文章中其中只有一条强调围手术期用药，其余都是血糖的控制、皮肤的准备等内容。
  

三、是否给予抗菌药物预防取决于收益是否大于代价

• 苏格兰指南，SIGN 104（2008年）（1）提出预防用药需要权衡收益和风险包括患者的SSI风险；SSI的潜在后果的严重性；预防用药在该手术中的有效性；预防用药的不良后果，包括过敏等其他不良反应，还有大量使用抗菌药物以后的耐药性。（2）有各类常见（较为全面）手术的预防用药方案和证据。（3）提出在成年病人出现重大手术中失血（＞1500ml)的情况下，应考虑在补充体液后补充给药。（4）但是很遗憾该指南在2018年撤出，目前待更新。
• 预防用抗菌药物的收益与代价（1）收益：减少术后手术部位感染；降低感染病死率；减少因感染导致的住院时间延长；减低医疗开支；特别强调预防用药只预防手术部位感染，不能预防其他部位感染，这个目标要清晰，比如说做腹腔手术，只预防腹部从切口到腹腔的感染，但不能预防坠积性肺炎，也不能预防血流感染或者尿路感染。（2）代价：需考虑药物等成本；过敏反应等不良反应；增加抗菌药物选择压力，耐药上升；人群基数大，放大成本、风险；全局视角，微生态视角。
  

四、不要因为有引流管就延长给药时间

• 美国ASHP、SIS、IDSA、SHEA预防用药指南2013这个指南重点介绍外科手术抗菌药物预防品种选择与使用方法，旨在为外科围手术期抗菌药物合理使用提供指导。（1）适用于成人和儿童（1～18岁）。（2）对给药时机。（3）各种预防用抗菌药物的给药方案。（4）各类手术的预防方案（适应证）。（5）预防用药疗程。
• 给药时机与疗程（1）术前预防用药时机：切开皮肤前60min。（2）个别药物如万古霉素、氟喹诺酮类：切开皮肤前1～2h。（3）手术中追加：如手术时间超过抗菌药物2个半衰期或失血过多时，术中可给药第二剂。（4）疗程：尽量缩短术后抗菌药物疗程，大部分建议仅术前单剂，最多不超过24h。（5）无证据支持引流和留置静脉导管可以延长用药时间（IDSA 2017中枢神经系统感染指南中再次表达此观点）。
  

五、预防用药针对手术入路可能遇到的细菌1.各种抗菌药物预防用药剂量（根据体重调整）剂量选择，按理论讲最佳方式是按体重给药，因为体重可能会影响药物的药代动力学参数，同时肥胖是SSI的危险因素，所以美国ASHP、IDSA、SIS、SHEA 指南对于体重超重患者推荐适当加大剂量。


2.不同手术推荐的预防用药也不相同





3. 手术部位感染的病原菌来源（1）手术入路（患者皮肤、器官）的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧菌、G-菌），虽然术前常规消毒，但是对于一部分细菌并不能杀死，随着手术带入术野。（2）患者、医护人员鼻部带菌。（3）手术器械敷料等。（4）环境。4. 抗菌药物预防应用针对细菌（1）针对目标为手术入路的内源性细菌。（2）患者、医护人员鼻部带菌如MRSA，手术前去定植。（3）手术器械敷料等必须严格消毒。（4）环境细菌病原谱广、耐药差异大，这些细菌很难被药物抗菌谱覆盖，主要依靠严格消毒、无菌操作（无菌屏障最大化）解决。
六、慎用万古霉素预防用药

• 万古霉素预防用药指南观点（1）MRSA感染高发地区或病区推荐。（2）但现有证据提示万古霉素对MSSA预防作用不如头孢唑林。（3）有机构因此使用万古霉素+头孢唑林预防。
• 万古预防用药弊端（1）成本高。（2）不良反应较头孢菌素多见。（3）耐药风险。
• 本地区、本医院MRSA检出率高不等于感染率高，不等于手术患者受威胁大。目前在院患者存在术前住院时间短、有无耐药危险因素等因素，这些都会降低MRSA感染机率，同时MRSA分离率不等于MRSA手术部位感染高发，这些定义要清晰。
• 万古霉素预防用药推荐用于：头孢菌素过敏患者；MRSA定植患者；MRSA高发病区患者，尤其是具有寄殖MRSA高危因素者（抗菌药物使用史，住院时间长，住ICU，来自护理机构，与MRSA携带者有密切接触）。
  

七、反对局部使用抗菌药物；层流意义？

• 英国NICE指南2019预防用药适应证：要求特别严（1）清洁手术中有植入物的清洁手术。（2）清洁污染手术。（3）污染手术。（4）无植入物清洁手术不要预防用药！
• 在中国《抗菌药物临床应用指导原则》中提出手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；高龄或免疫缺陷者等高危人群可以预防使用抗菌药物。要求相对较宽松，是否考虑规范修订时进行修正？
• 亚太APSIC指南2019（1）也是主要谈及非抗菌药物措施：沐浴、脱毛、皮肤清洁；术前肠道准备；营养、血糖管理；关于手术室层流，现有的循证医学证据显示，层流收益不明显，不需要层流！（2）关于局部抗菌药物应用：反对抗菌药物冲洗手术部位；反对手术部位使用抗菌药物粉剂、软膏、溶液。
  

八、剖腹产何时给药?

• 何时给药是一个伦理+科学问题（1）过去建议夹闭脐带后给以保护婴儿。（2）现在建议改回切开皮肤前以保护母亲。
• 热病指南目前也推荐切开皮肤前给药
  

总 结手术部位感染的预防措施包括手术前预防措施、手术中预防措施和手术后预防措施：

• 术前措施包括：①尽量缩短术前住院时间；②无菌操作、洗手；③正确的抗菌药物预防应用；④患者、医护人员带菌者(金葡菌)的去定植；⑤纠正低蛋白血症、低氧血症；⑥正确的备皮、淋浴。
• 手术中措施包括：①患者保温；②纠正高血糖；③熟练的手术技巧、手术区保护、抗菌缝线；④正确放置引流；⑤严格控制手术室人员；⑥处理污染物品；⑦局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不提倡。
• 手术后措施包括：①敷料及时更换；②术后在病房更换敷料也要严格按照无菌操作换药；③病房耐药菌感染的威胁比手术室大！！！
  

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mjm19900801

谢谢老师的分享

byfjl1216

谢谢咯还是，方便快捷