多重耐药菌医院感染预防与控制制度

小颖1

多重耐药菌医院感染预防与控制制度

一、目的
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全。根据《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的各项规定，针对院内多重耐药菌医院感染的各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播，特制订多重耐药菌医院感染预防与控制制度。
二、范围
各临床科室、医务科、护理部、总务科、检验科、医院感染管理科、药剂科。
三、权责
㈠各临床科室：加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》。科室院感管理小组依据《多重耐药菌消毒隔离防控措施记录表》逐条对预防措施的落实情况进行检查，并利用晨会对存在问题或缺陷及时进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续质量改进。       
㈡医务科、护理部：负责对全院多重耐药菌感染预防与控制工作的管理协调，协助医院感染管理科督促各临床科室执行所提出的感染预防和控制措施，组织贯彻落实卫生行政部门各类法规文件，定期组织相关人员培训，定期对各临床科室抗菌药物合理使用中存在问题或缺陷进行分析总结。
㈢检验科：发现多重耐药菌应立即按照危急值流程通知相关临床科室、医院感染管理科，同时运用信息平台进行上报医院感染管理科，并在报告单上注明，做好多重耐药菌检测、分析、报告，及时为临床提供合理用药依据，有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。在微生物监测中发现有耐药菌感染聚集性发生时，应立即电话报告医院感染管理科及相关科室配合职能部门做好多重耐药感染的预防控制工作。
（四）医院感染管理科：医院感染管理科接到检验科的网络直报多重耐药菌报告表，应立即转发并电话通知相关科室护士长和科主任做好消毒隔离工作，同时对病原微生物培养结果要及时跟踪，每天应用医院感染实时监控系统主动监测各科室患者耐药菌感染情况，并对科室督查、指导耐药菌感染控制措施的落实情况，对存在问题及时指出，对改进情况进行跟踪、督查、落实，体现持续质量改进；参与抗菌药物合理使用、微生物送检情况及耐药菌检测的管理。负责对全院多重耐药菌感染监测、分析，提出预防控制措施，必要时提请医院感染预防与控制委员会讨论并组织实施。制定培训计划，不定期以各种形式对全院医护人员和微生物人员进行预防多重耐药菌感染相关知识培训，组织演练，并对培训及演练效果有跟踪总结。
㈤药剂科：做好抗菌药物临床使用监测，根据监测情况发出预警信息，定期公布使用情况，根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论决定是否要暂停使用的抗菌药，配合职能部门做好多重耐药菌感染的预防控制工作。
㈥总务科：负责督促保洁员和设备、后勤人员按照相关规范要求正确执行手卫生，做好环境、物体表面、床单位的清洁与消毒工作及医疗废物的回收处理。
㈦本制度由医院感染管理科负责起草修订解释，自下发之日起开始执行。
四、政策
㈠建立和完善对多重耐药菌的监测：
⒈检验科微生物实验室监测目标：
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等。
⒉诊断与报告：
诊断主要依赖于病原微生物学的诊断。因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防止扩散、流行。
⑴检验科临床微生物实验室发现24小时内填写《多重耐药菌监测报告、监督处置表》上报医院感染管理科。
⑵医院感染管理科专职人员目标性监测时发现与诊断。
⑶发生多重耐药菌感染暴发时，按《医院感染管理办法》的规定进行报告。
㈡预防和控制多重耐药菌的传播：
⒈严格执行手卫生制度：
医务人员直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物后、摘除手套后、接触患者使用过的物品后，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当先清洁洗手，然后再使用速干手消毒剂擦手；无明显污染时，可使用速干手消毒剂擦手。
2.严格实施消毒隔离措施：
⑴首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。当感染较多时，应保护性隔离未感染者。隔离病房不足时，才可实施床边隔离，但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）应单间隔离。
⑵隔离病房禁止无关人员进入，并提醒进入者应注意预防隔离，出病房前洗手。
⑶必须进行接触隔离，悬挂“接触隔离”标识，在住院患者一览表、床头卡和病历卡上贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取接触隔离措施。
⑷必须尽量减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。每班诊疗患者者为一个护士、一个医生，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
⑸可能将与感染患者或定植患者的体液、血液、分泌物、排泄物接触时，应当戴乳胶手套，必要时穿隔离衣；当执行有可能发生血液、体液飞溅的操作(如冲洗伤口、吸痰、气管插管、执行气管切开可能发生分泌物喷溅)时，应配戴医用外科口罩和防护眼镜或防护面屏/防护面罩；离开病房前脱去手套和隔离衣等置于双层黄色垃圾袋中，洗手。
⑹与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如血压计、听诊器、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，在每次使用后必须经过擦拭消毒。
⑺医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行，接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴乳胶手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。当患者感染万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）应穿一次性隔离衣。
⑻如患者需离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知相关诊疗单位，以便做好隔离准备，防止感染扩散。患者转送去其他科室时，必须有工作人员陪同，并向接收方交班应采取接触传播预防措施。用后的器械设备需清洁消毒。
⑼病室环境和医疗器械用500mg/L含氯消毒剂清洁消毒，应增加消毒频次，开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即进行环境清洁与消毒。出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当加强清洁和消毒次数。抹布及保洁桶专用，桶上标注“多耐专用”。
⑽限制探视人群，嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。
⑾连续2个标本(每次间隔>24h)均未培养出多重耐药菌，方可解除隔离。感染VRSA连续2次培养阴性方可接触隔离。
3.严格遵守无菌技术操作规程：医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
㈢加强抗菌药物的合理应用：
⒈认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
⒉特殊抗菌药物的使用应请医院特殊使用级抗菌药物会诊专家组会诊后方可使用。
⒊药剂科要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
㈣医疗废物的处理：
多重耐药菌（MDRO）感染患者床旁医疗废物袋一般是一层，当患者感染VRSA时需要双层医疗废物袋。医疗废物鹅颈式规范封口，袋外做好“多耐”标识，做好交接记录，由专职人员集中收集后密闭送医疗废物存放处。
㈤教育与培训：
⒈医院感染管理科及临床科室应开展有关多重耐药菌感染及预防与控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染防控意识，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
⒉医院感染管理科还应对保洁员/设备、后勤人员进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。
⒊临床各科室医护人员要对患者与家属进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。

感染管理科
2023年4月制定

吴晓梅

个人愚见：
1.制定《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》的依据应该是:
① WS/T 311-2023《医院隔离技术标准》
②WS/T 826—2023《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》
③《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》卫健委2019年
④《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》原卫生部2011年
2.您这个制定是2023年4月制定的，《医院隔离技术标准》《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》都是2024年2月1日实施，所以这个制度应该在2024年2月1日前进行修订。

小颖1

听老师的指导，重新修订

英姐1

感谢老师分享!!

LJMX0211

谢谢老师分享，长知识啦

Jay2

感谢老师分享!!

陈海娟

谢谢老师分享，对加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全。又有进一部了解

董光荣

感谢老师分享!按老师的要求进行修订

钟如宪

谢谢老师分享，学习了

世界上没有真正

谢谢老师分享

zxyygrb

谢谢老师分享，路过学习了