【感染科普笔记2024-3-26】喻华丨血培养流程优化，提升血流感染诊断效率

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讲者丨喻华（四川省医学科学院四川省人民医院）
整理丨李振欣（辽宁省肿瘤医院）审核丨秦海燕（昆明市第一人民医院）来源丨SIFIC2023“全国感控与耐药感染”联合会大会
血流感染有患病率高、病死率高、紧迫性高、患者负担重“三高一重”的特点。血培养在血流感染诊疗过程中有至关重要的作用。加强血培养质控、优化血培养流程迫在眉睫。来自四川省医学科学院四川省人民医院的喻华教授，从采血量的管理、系统性能验证等方面详细介绍如何提升血培养效率。更好的为临床诊断和患者预后判断提供依。



脓毒症感染日益严重，一项关于新生儿重症病房的脓毒血症研究表明，医院内获得脓毒血症发生率发生率达23.6%，其中48.7%属于院感感染，脓毒血症患者死亡率达52.3%。对国内16家医院近10年的回顾性分析研究显示，血流感染患者28天全因死亡率为2.83%(480/3741)。10年间病原菌分布无显著变化，排行前5位的病原菌是大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染的死亡率呈上升趋势，而金黄色葡萄球菌感染的死亡率呈下降趋势。
综上，血流感染有“三高一重”的特点：患病率高、病死率高、紧迫性高、患者负担重。血培养在血流感染诊疗过程中有不可或缺的作用。有研究表明，血培养报告时效对患者有极大影响。以脓毒症休克患者出现低血压时为例，每推迟1小时正确用药，死亡率增加7.6%。
一、血培养质量的改进血培养临床重要性包含两个方面：一方面是诊断的重要性，血培养结果可以支持临床诊断，同时，提供药敏结果指导用药。另一方面是预后的重要性，可根据血培养结果评估原发感染部位的抵抗力，进而评估患者的死亡风险。
（一）采血量的管理标本合格率改进的唯一方法是定期统计分析并及时反馈临床。包括双瓶双套率、采血量、污染率、送检数量、送检标识、有无破损、送检时间。例如采血量的质量控制。采血量检测方法的变迁：刻度法→量尺法→称量法→换算法→光学测量法。调查结果表明，规范采血量可以提高阳性率，缩短报阳时间。8～12ml血量报阳率高于其他血量。血量不足时阳性率降低，血量过多时，阳性率无明显提高但孵育时间明显延长。采血量的监测与反馈可促进培养阳性率的提升。
（二）血培养系统的性能验证分析检测是质量控制的关键环节。分析前、分析中、分析后可以通过人员培训、优化流程、定期内审实现持续改进。血培养分析中的孵育环节质量由制造商决定，实验室只能通过性能评价以确保质量。共识建议：

• 血培养检验流程的质量控制环节应包括:各类培养基(平板/肉汤)、染色试剂、鉴定和药敏试剂等，有明确的质控要求、频次和记录。
• 全自动血培养仪配套的血培养瓶无需常规室内质控。
• 非配套培养瓶除符合国家市场管理准入要求外，实验室使用前须完成性能确认；更换试剂批号时使用质控菌株进行血培养瓶质量验收，以符合性能要求。
  

非配套系统需要性能确认的原因：可能存在漏检风险

• 不同品牌血瓶的基底初始反射阈值设定有差异。部分低产CO2病原体生长时，非配套系统血瓶的基底颜色变量不足以触发阳性信号。
• 不同系统的最低检测限有差异，非配套使用时因达不到检测限造成漏检。
• 不同系统的抗生素吸附类别及能力有差异，非配套使用时因抗生素未被吸附造成漏检。
  

二、血培养效率的提升（一）提升阳性率持续进行血培养流程优化的四个阶段：升级系统，升级血瓶，信息化建设，布局优化。
（二）提升时效性快速识别阳性信号之后，更关键的是快速传递临床。如果信息被实验室迟滞，那么缩短孵育时间毫无意义。列举本院血培养三级报告制度优化加以说明：

• 单独设岗，优先处理。
• 夜间值班。
• 人员培训与管理：培训考核合格后才可上岗。
• 报告质量与信息化：条形码管理，做好可追溯。三级报告发布制度；实验室科查询报告进程；实验室科查询临床信息接收情况；报告内容格式化管理。
• 加强会诊沟通，增加与临床互动。
  

三、血培养分离率低的原因及处理方法分离率正常可达到12%左右，分离率低于8%需要分析原因并解决。

• 可能原因如下：①处于细菌血症或真菌血症的的低风险期患者暂时清除了血中病原微生物。②采血量不足。③采集血标本时正在接受经验性抗微生物药物的治疗。④标本处理不当(如未及时培养)造成假阴性。⑤一些微生物在血培养瓶中不生长或生长不良。⑥个别病原生物TTP（血培养报阳时间）可能需要>5d。
• 解决办法：①采用检出限更低的系统，结合PCT、临床表现等随访。②日常统计，反馈临床，提升采血量的合理率、双套率。③调整采血时机，使用中和能力更强的血瓶。④及时送检并采用可判读延迟瓶的系统。⑤使用其他检测手段，使用营养成分更好的血培养系统。⑥结合临床医嘱延长孵育时间，弃瓶前关注瓶底颜色。
  

小 结血培养对临床诊断和预后非常重要，通过加强采血量的监测、标本质量管理，各环节流程优化，使一级报告可在24小时内发布，检验报告越准，报告速度越快，药敏回报越快，更能有助于临床诊疗方案的调整更加精准。同时，加强与临床的交流沟通，在抗菌药物管理、感染性疾病诊断中发挥更大的作用。
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