【感染科普笔记2024-3-25】预防血液净化中心静脉导管血流感染这些关键环节不能忽略！

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作者：许缤（石家庄市人民医院）
审核：蓝雪0816
2024年2月1日，国家卫健委印发了《2024年国家医疗质量安全改进目标》和各专业2024年质控工作改进目标，其中除感控专业的改进目标外，最受感控人关注的就是护理专业的“降低血管内血液净化用中心静脉导管血流感染发生率”。文件中提到：护理专业前两年的改进目标“降低血管内导管相关血流感染发生率”，通过连续两年的持续改进，中心静脉导管（CVC）及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）相关血流感染问题得到重视和改善。而同期血液净化用中心静脉导管相关血流感染发生率较高且关注不足，其预防措施及要点与非血液净化用中心静脉导管不同，需要予以关注。其实，这个问题也是感控专业近年来关注的问题。2023年8月更新的《医院感染监测标准》中就新增了“门诊血液净化感染事件监测”的内容，其中有一个重要的指标就是“血管通路相关性血流感染发生率”。
血液净化血管通路包括（临时或长期）中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、自体动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘。据美国国家肾脏基金会数据报告，80％的血液净化患者首次透析治疗会选择CVC，1年后仍然在使用CVC的患者占21％。使用CVC进行血液透析的主要并发症之一是导管相关血流感染，因此亟需采取有效措施预防血液净化患者的中心静脉导管相关血流感染的发生。国内外相关的指南和专家共识中针对血液净化用中心静脉导管血流感染的预防控制，除预防CRBSI通常的措施，如穿刺前最大的无菌屏障、置管时严格的手卫生和无菌技术、使用含至少0.5%葡萄糖酸氯己定的乙醇-氯己定溶液消毒皮肤等基本措施外，还有一些特殊的措施，如下表：




研究发现[1]，CVC作为血液净化的血管通路时，导管相关血流感染发生率是动静脉内瘘的7倍，并且随着导管使用时间延长，感染发生率会逐渐上升。因此，国际上一些指南和专家共识均认为，长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘（AVF），当AVF无法建立时，应选择移植物动静脉内瘘（AVG），长期透析导管（TCC）应作为最后的选择。目前，我国大部分地区的统计数据显示，AVF是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，位列第2的血管通路类型是TCC，AVG所占比例最低。中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组对我国未来血管通路提出构想，要使维持性血液透析患者血管通路中AVF的比例>80%，TCC的比例<10%。
目前，超声技术在血液透析室也得到了广泛的应用，国内外指南中都推荐超声引导辅助置入CVC，但对于超声探头的清洗消毒灭菌方面的规范管理尚存在一些盲点。研究证据显示[2]，超声引导辅助置入CVC，可能导致无菌技术的破坏而增加感染风险，并不能降低 CRBSI 的发生率。另一方面，超声引导置入CVC提高了导管置入的精准性，可以显著减少机械并发症[3]，减轻了组织损伤，可降低导管相关感染的风险。
所以，对超声技术在血液净化中的应用应加强管理、扬长避短，使之在感染防控中发挥更大的作用。在置管前通常需要评估血管解剖结构，这时要使用超声设备识别血管异常（如堵管或血栓）及评估血管直径。评估使用的超声探头属于低度危险性，使用前后应按照WS/T367的要求采用低中水平消毒，注意不可使用含消毒作用的耦合剂代替探头的消毒。
置管时在无菌医疗操作区域引导的超声探头属于高度危险性物品，应灭菌后使用。根据《医用超声探头消毒卫生要求》(DB31/T 1343-2022)，首选压力蒸汽或低温灭菌方法处理。如使用无菌保护套/膜，应一次性使用,同时超声探头在使用前后应进行高水平及以上消毒方法消毒。对于操作柄、连接导线等低度危险物品，也应注意使用前后采用有效氯500mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾等进行擦拭消毒。
患者进行血液净化治疗，除了置管时的手卫生，在上机、下机及维护时均应进行手卫生。为此，中华护理学会血液净化专业委员会专门制定了《血液透析操作手卫生时机专家推荐》,在上机、巡视、下机的各个具体环节均给予执行手卫生的建议（如下表）,方便临床血透护理人员更准确执行手卫生时机,值得我们感控专业人员关注并在临床实践中推广。
表1 一般手卫生时机


表2 上机时的手卫生时机



表3 巡视中的手卫生时机



表4 下机时的手卫生时机



有些血液净化患者有反复住院治疗或暴露于广谱抗生素病史，加上留置中心静脉导管，这部分人往往是MRSA定植的高危人群，而MRSA定植已被确认为感染的独立危险因素。有研究显示[4]；血液透析患者患MRSA侵袭性感染的风险最高，风险为每1000例患者45例，是平均人群的100倍。医疗机构内如果实施了控制医院感染的基本措施后仍然无法控制感染传播、扩散，就需要采取一些额外措施。包括对一些高风险患者如血液透析患者进行MRSA的主动筛查，考虑对血液透析患者的靶向性或普遍性的去定植（证据质量：中等），但目前仍需要高质量的证据来支持对透析患者进行常规去定植。一项系统回顾和荟萃分析[5]发现，鼻内使用莫匹罗新与全身洗必泰沐浴可以根除血液透析患者的MRSA定植。另一项系统回顾和荟萃分析发现[6]，接受莫匹罗星治疗的患者与未接受的相比，患金黄色葡萄球菌菌血症的风险降低了82%。
由于维持性血液透析患者大部分大多居家，医务人员无法随时照护，因此对患者宣教感染控制知识、患者主动参与感染控制措施实施至关重要。患者应该接受关于最佳实践的持续宣教，包括如何自我评估感染的迹象和症状、如何在沐浴时保护血管通路、手卫生知识和在院外遇到问题如何正确处理。血液透析室工作人员可以通过在每次每次血液透析对患者提问和讨论院外发生的问题来强化患者教育信息。透析中心还可以为患者提供书面指南，以便他们在家中随时可查阅。
总之，预防血液净化用中心静脉导管血流感染的措施，与预防其他类型的中心静脉导管相关血流感染有相同，也有区别。但是，血液透析患者一旦发生中心静脉导管血流感染，后果是非常严重的。研究表明[7]：导管使用６个月后发生导管相关性血流感染的可能性＞50％。美国疾病预防控制中心研究调查显示，美国CRBSI平均感染率为5.5／千导管日，但感染患者的平均病死率可高达25％。CRBSI若不及时控制，可进一步引起更严重的感染并发症，如心肌内膜炎、急性骨髓炎、菌血症、脑脓肿等，不仅延长住院时间，增加医疗费用，而且对血液透析患者的生活质量及预后也造成一定的不良影响。因此，尽管“降低血管内血液净化用中心静脉导管血流感染发生率”是护理专业的改进目标，同时也是医院感染管理专业高度专注、积极参与管理的目标，应利用感控的专业特长，做好监测评价、培训教育、监督反馈等工作，与多部门多学科一起促进目标的持续改进。
参考文献：[1] O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011;52(9):e162-e193. [2] Buetti N, Marschall J, Drees M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(5):553-569. [3] Imataki O, Shimatani M, Ohue Y, Uemura M. Effect of ultrasound-guided central venous catheter insertion on the incidence of catheter-related bloodstream infections and mechanical complications. BMC Infect Dis. 2019;19(1):857. Published 2019 Oct 16. [4] Popovich KJ, Aureden K, Ham DC, et al. SHEA/IDSA/APIC Practice Recommendation: Strategies to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission and infection in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(7):1039-1067. [5] Gebreselassie HM, Priore EL, Marschall J. Effectiveness of meticillinresistant Staphylococcus aureus decolonization in long-term haemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect 2015;91:250–256.[6] Tacconelli E, Carmeli Y, Aizer A, Ferreira G, Foreman MG, D'Agata EM. Mupirocin prophylaxis to prevent Staphylococcus aureus infection in patients undergoing dialysis: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2003;37(12):1629-1638. [7] 沈华娟,许秀君,董永泽等.血液透析患者导管相关性血流感染影响因素[J].中华医院感染学杂志,2020,30(20):3104-3107.

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李志娟

非常感谢许老师的分享，学习了！