【感染科普笔记2024-3-23】乔甫丨预防大于治疗——血液透析相关事件监测及防控

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讲者 ▏乔甫
整理 ▏茅一萍审核 ▏蓝雪0816来源 ▏SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
血液透析是治疗肾功能衰竭的重要手段，但长期透析的患者抵抗力下降，易引发感染，加重患者负担。预防大于治疗，监测是预防血液透析事件的必要前提。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，四川大学华西医院感染管理部副部长乔甫教授对血透事件监测方案进行了详细解读并对国内血透事件监测结果加以分析。



一、 什么是血透事件？血液透析事件定义：血液透析事件主要包括血培养阳性、全身应用抗菌药物、血管通路部位感染。
美国NSHN血液透析事件分类：①静脉使用抗菌药物；②血培养阳性；③血管通路部位出现脓、红肿或肿胀加重。
(一) 静脉使用抗菌药物

• 抗菌药物使用：指门诊血液透析过程中应用的抗真菌药物、抗生素等。
• 血管通路部位感染：指血管通路有脓液，或者异常肿胀、发红。
• 静脉注射抗菌药物或抗真菌药物的起始时间：为一个疗程的单次门诊剂量或首次门诊剂量（即第一次使用抗菌药物），不服抗病毒药物；不管用药原因（如与血管通路感染无关的静脉注射抗菌药物）；不管治疗持续时间。对于转院患者转院前抗菌药物使用也包括在内。仍遵循21天原则，即从一个疗程结束到第二个疗程开始至少间隔21天才算单独的透析事件，不论中间是否更换抗菌药物。
  

(二) 血培养阳性门诊病人或入院后一个日历日内采集标本的所有阳性血培养，入院后一个日历日包括入院当日或次日，无论是否怀疑感染或者是否认为感染与血液透析有关。两次阳性血培养之间至少间隔21天，在21天内新的培养阳性结果作为第一次报告事件中。1. 血培养阳性来源：（1）血管通路：如果有血管通路感染的客观证据，则认为该血管通路是血培养阳性的来源。（2）血管通路以外的来源：如果属于a或b其中，则为血管通路以外的来源：a：从其他部位（如感染的腿部伤口）进行的培养结果显示与血液中发现的微生物相同，则认为该部位是血液培养阳性的来源。B：未在该部位采样进行培养，但有临床证据表明另一个部位的感染是血培养阳性的来源。（3）污染：从多种培养液中分离出同一种生物体，则为污染。常见皮肤污染菌棒状杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌。
2. 导管相关性血流感染诊断指标：（1）血流感染：任何阳性血培养事件。（2）血管通路局部感染：通路处有脓肿红肿或肿胀增加，但没有通路相关的血流感染。（3）血管通路相关血流感染：血培养阳性，可疑来源报告为血管通路或不确定。（4）血管通路感染：局部通路感染或与通路相关的血流感染。
(三) 血管通路部位出现脓、红肿或肿胀加重血管通路处出现脓肿、红肿或肿胀加重，在任何血管通路部位出现上述症状，无论患者是否接受过抗感染治疗，当患者出现上述症状时均作为血透事件报告。如果报告的血管通路部位的脓肿、红肿或肿胀加重消退，在消退后21天内再次复发则不被认为是新的透析事件。
以上是基于美国NSHN血透事件的监测指标。国外对于抗生素管控较严格，国内抗生素使用较多，所以对于口服抗菌药物、下呼吸道感染、尿路感染等有必要纳入监测指标。
二、 血透事件监测(一) 监测方案1. 监测机构：门诊血透中心。2. 监测人群：门诊血液透析患者，剔除住院患者，腹膜透析患者，但腹透患者或移植患者进行临时血液透析则纳入观察。3. 分母：每月前两个工作日（日历日，含夜班）接受血液透析的所有门诊患者，包括临时透析患者（少于30天或13次透析），排除非透析和住院患者数据，每月报告分母数据，每个病人只记一次，如果有多个血管通路只记录感染风险最高的血管通路。4. 分子：发生血液透析事件的人群。任何接受门诊血液透析患者都监测透析事件，即使没有计算在分母内（包括发生血透事件的临时透析患者）。5. 遵循原则：“21天原则”，即两个相同类型的透析事件之间必须间隔21天或更长时间，第二次发生才被报告为单独的透析事件。如果距离上次报告的相同类型事件少于21天，则随后发生的相同类型事件不被认为是新的透析事件不需要报告（21天规则按日历日计算）。6. 事件发生记录日期：


如果一名患者有多个透析事件同时发生，记录在同一透析事件表，例如血培养阳性+开始静脉使用抗菌药物。事件日期为第一个事件发生的日期。不在同一表格上报告不相关的透析事件，遵循21天原则。
7. 监测内容：


(一) 监测结果

• 监测数量：2014年共有11个省份， 33个血透中心参与，共计1285张血透床位；
• 监测时间：持续1年；
• 观察指标：静脉使用抗菌药物+血培养阳性+血管通路部位出现脓、红肿或肿胀加重+口服抗菌药物+四个部位感染（上呼吸道感染+下呼吸道感染+肺炎+尿路感染）；
• 结果：共纳入52680例透析病例，通路类型为：瘘管隧道中心线、非隧道中心线和人工血管分别占73.70%、15.70%、8.85%和1.04%。血透事件发生：671例患者发生773次透析事件，发生率1.47/100患者月。发生率最高的透析事件是静脉使用抗菌药物。病原体分布前三位：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、阴沟肠杆菌。血管通路类型感染风险排序：非隧道时中心静脉导管>隧道式中心静脉导管>其他血管通路>人工血管>内瘘。
• 需要改进内容：感染防控项目和基础设施、感染控制培训、能力建设及审核、医务人员安全、监测和病例报告、呼吸卫生、个人防护用品、环境清洁、透气器的复用及处理、手卫生、导管及其他血管通路护理、安全注射等。
  

建议：充分利用手卫生、导管连接和拔出观察表、导管外口护理检查表、透析大厅常规消毒检查表等美国CDC血液透析感染防控评估工具。
三、 小结“预防大于治疗”的理念是全球健康领域的共识。我们要意识到，预防措施不仅可以降低个人患病的风险，也可以减轻医疗负担。确定感染危险因素既是血透室制定感染预防措施的前提，也是降低血透事件发生风险的必要手段，因此血透事件监测是十分必要的。积极开展感染患者监测，寻找血透事件的危险因素，对潜在或疑似感染患者提前做出预判并及时干预，最大限度的避免对血透患者造成二次伤害。血透事件的防控需要血透中心每一位临床工作者的努力，感控事业的发展需要每一位临床工作者及感控人员的努力！
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