【感染科普笔记2024-3-21】答疑丨HIV病人手术防护

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作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
责编：王玉兰
上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）是全国最大的医院感染预防控制论坛，是感控人员的学习园地和感控问题探讨的平台，常有会员提出各种感控问题，以下是在全国最大医院感染预防控制论坛上会员提问。
为HIV病人手术时，是不是均需戴“双层”手套？


怎么防护才是正确的呢？下面我们分析讨论，知其然知其所以然。
HIV感染及感染链1. HIV：人类免疫缺陷病毒，又称为艾滋病病毒2. 艾滋病全名为获得性免疫缺陷综合症(AIDS），是由于感染人类免疫缺陷病毒（HIV，又称为艾滋病病毒）所导致的传染病。3. HIV感染链包括？（1）感染源（潜伏期感染者、患者、被患者血液体液污染的物品，如医疗器械、剃须刀等）；（2）传播途径：传播途径包括性传播、血液传播和母婴传播，性传播是我国艾滋病传播最主要的途径。医务人员诊疗护理操作过程中针刺伤、黏膜暴露、伤口暴露有很大的感染风险。（2）易感人群，普遍易感，因没有疫苗预防，医务人员诊疗护理操作过程中，重在落实好感染防控措施，预防感染HIV。
为HIV病人手术时，是不是均需戴“双层”手套？该如何防护？文献报道，手术中锐器针刺伤及血液、体液等组织飞溅是职业暴露的主要原因。50%以上的职业暴露发生在手术室。而针刺伤与体液飞溅是手术室职业暴露最主要的两个部分。在手术室或接生过程中，大多数的皮肤伤害是由锐利的缝合针所引起，已发现皮肤伤害的风险与外科手术的类型及其持续时间，以及在缝合时用手指而不是用工具来握住组织有关系。尽管HIV职业暴露后的管理及药物干预治疗逐渐应用并趋于规范，暴露后治疗中的药物常伴随严重的毒副作用，因此预防职业暴露才是最最重要的。
有研究表明: 如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量比未戴手套可能接触到的血量少50%以上。手套穿孔是职业接触的常见原因，并且时常被忽视。由于水化作用，手术延长时橡胶手套也会穿孔渗水。尽管双层手套不能“防止”锐器伤害，但是可将里层手套被穿透的风险减少6倍，由于双层手套的分流作用还可减少血液渗透量。所以说为HIV病人手术时，均需戴“双层”手套。
为HIV病人手术时，应该采取以下防护措施1.医务人员应该掌握艾滋病感染防控相关知识，既不能谈“艾”色变，也不能满不在乎，平常心对待HIV感染手术患者。2.医务人员应配戴具有防渗透性能的外科口罩。3.手术医护人员穿一次性防渗的无菌手术衣、穿防渗漏的工作鞋。4.手术人员及手术护士均需要戴双层无菌手套。5.识别外科风险（1）使用钝化针具能进一步减少手套的刺破和皮肤的损害。尽管这类针具不适用于缝合皮肤和肠道，但可适用于腹部的其他缝合。皮肤和腹部缝合时，用u形针来代替锐利的缝合针更为安全。（2）如果医护人员的皮肤表面不完整有破损，其皮肤直接接触血液就有血源性病原体传播的风险。外科手术人员可能会因为频繁擦洗而患皮炎或在其他活动中切割和磨损，导致皮肤不完整。（3）为了将伤害的风险减小到最低，应当将外科队伍中每位人员的工作任务要点列出，识别每位人员可能的职业接触风险并根据风险提出预防控制措施。定期进行风险识别和风险控制效果的评价。
6.降低皮肤接触风险的措施（1）除非是手术安全和手术成功所必需，否则任何时候在开放伤口/体腔进行操作时，操作者不要超过1名；（2）采用“免用手”技术，因为任何锐器不能同时由两个人触摸；避免手术中经手手传递锐器；（3）保证锐器或针具在传递过程中能经过一个“过渡区域”安全传递；将锐器放置到过渡区域时要通知。过渡区域可以是一个盘子、腰盘或手术区的指定区域；（4）确保解剖刀和锐利针具不被遗落在手术区域，但负责擦洗的护士应迅速将手术人员及其助理堆放在“过渡区域”的物品清走；（5）在缝合时尽可能使用工具而不是手指来牵引或握持组织；（6）使用器械处理针具和转移手术刀；（7）要求非术者或助手远离针具和锐器；（8）在缝合前移走锐器；缝合时使用工具而不用手指来打结。
7.减少眼睛和其他面部接触的措施（1）使用护目镜保护眼睛黏膜免受污染。护目镜可以防止溅洒伤害（包括侧面溅洒）而不造成视力损失和不适。如果手术过程中存在血液溅洒的风险，包括气溶胶或其他潜在的传染性物质时，应当考虑使用面罩。也可选用同时保护眼睛和面部的个人防护用品。（2）应当准备洗眼站，以备发生事故时使用，在洗眼之前应取下隐形眼镜。
职业暴露后应急处置术中一旦发生利器伤暴露，立即用流动水彻底冲洗；污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜冲洗；因锐器刺破手套的，应从近心端到远心端利用重力作用轻轻挤压，尽可能挤出血液，并不断用肥皂液和清水冲洗，用碘伏和酒精对伤口消毒。
注意：禁止在局部伤口和针刺损伤部位挤压，防止因挤压伤口造成局部负压，使污染的血液回流影响排出效果，增加了风险；避免皮肤激惹，因为挤压伤口可以造成局部充血和炎症反应，反而增加了局部细胞与污染体液内HIV病毒接触的机会，最好边冲边挤压，通过冲洗可以最大限度地去除暴露部位的血液和体液。
应急处置后立刻上报医院感染管理科，医院感染管理科根据暴露情况及时咨询疾控中心艾防所专业人员，及时评估暴露程度，决定是否预防用药，并做好职业暴露者的心理疏导工作。
通过以上的探讨，SIFIC会员的疑问，答案是肯定的：为HIV病人手术时需要戴“双层”手套。笔者还提供了详细的预防措施及应急处理措施。
避免医务人员发生HIV职业暴露，预防是关键。安全第一，防患于未然，永远是感控人追求的目标！
参考文献[1]毛秀英，金得燕，于荔梅，等． 实习护士发生医疗锐器伤的调 查［J］． 中华医院感染学杂志，2003，13( 2) : 112．[2]《血源性病原体职业接触防护导则》（卫通（2009）4号）.[3]孙胜， 张强， 赵昌松等，HIV感染者骨科手术中医务人员职业暴露和防护，中华实验和临床感染病杂志(电子版)［J］， 2016年4月 第10卷 第2期，184-186.[4]谭 媛，浅谈人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者手术的感染控制与防护，人人健康［J］，2003，88.
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