医院感染——医疗安全面临的挑战

沧浪之水

院感染——医疗安全面临的挑战
      医院感染是当今医学界面临的一大难题，已成为严重的公共卫生问题。它不仅影响患者的安危、医务人员的健康、医疗技术的发展和社会保障医疗体系的正常运行，而且在某种程度上还会给社会带来不稳定因素，造成严重的社会不良影响。2005年12月发生在安徽宿州的“眼球事件”导致9人眼球摘除，以及2003年在我国爆发的SARS感染中，导致全国数千人感染，其中包括近千名医务工作者，有的甚至献出了自己的生命，这些已给我们留下了极其深刻的教训。医院是一个特殊的环境，担负着防病治病的特殊使命；而医院感染又贯穿于疾病的诊治过程中，特别是医源性感染尽管特性多样，但主要以患者安全形式表现出来。它的原因复杂，不仅与义务人员的医疗技术熟练程度、无菌操作水平、医院环境及医用设施的消毒隔离条件等医疗行为有关，而且还涉及整个医疗过程以及管理系统。
     据世界卫生组织报道，每年全球有超过140万人在医院内获得感染；即使在发达国家的现代医院中，也有5%-10%的患者获得一种或多种感染；而在发展中国家医源性感染的情况就更为严重，其危险性比发达国家要高2-20倍，在一些发展中国家，患者中发生医源性感染的比率甚至超过25%。在美国，平均136个住院患者中就有1个在院内获得感染而导致严重疾病；每年英国有超过10万例的医源性感染发生，导致5千多人死亡；医源性感染在威胁我们生命安全的同时也造成了社会财力的浪费，据统计英国每年将损失10亿英镑，而美国估计也有45-57亿美元的损失。面对患者安全的挑战，WHO2005年提出了“清洁的医疗护理是更安全的医疗护理”的活动，创议在全球范围内提高患者的安全性，并指出2005-2006年的工作重点就是感染控制，它包含了手卫生、血液安全、临床操作安全、注射和疫苗接种安全以及水、基础卫生和废物的管理等方面内容。近年来，我国卫生部对医院感染管理工作也非常重视，先后颁布了《消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》、《医院废物管理条例》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》和《抗菌药物临床应用指导原则》等文件，特别是从06年9月1日起实施的《医院感染管理办法》和陆续出台的各种规范要求，标志着我国医院感染监控管理工作已逐步向规范化和标准化发展。但也应该意识到，目前对医院感染的管理力度离有效控制还存在相当大的距离，相当一部分医院在医院感染管理方面存在薄弱环节，具体表现在一些医院领导对医院感染重视不够；缺乏医院感染管理经验和得力措施；监测不力和信息不畅，如医务人员未得到及时培训。这些弱点和不足已经严重影响到我们完成保障人民健康这一光荣而神圣的任务。
      目前，我们面临的医院感染问题相当严峻，主要表现在血源性疾病感染与职业防护、诊疗器材的消毒与灭菌、抗菌药物滥用与危害以及各种医疗废弃物的销毁与处理等方面。如何处理好这些难题将对医疗安全起到关键性的作用。尽管现在我们有各种规范可遵循，但在实际情况的具体实施中仍存在不足，需大家重视和努力。
      血源性疾病感染与职业防护：血源性疾病是指由血液中携带的，能导致人体患病的微生物（病毒、细菌、寄生虫等）所引起的疾病。常见的血源性疾病有：HIV、HBV、HVC、梅毒、疟疾等。当在医疗过程中接触带有病原体的血液或含有血的体液时，这些血液就可通过眼、口、鼻等黏膜以及有破损的皮肤进入体内；也可由污染的利器引起，如针刺。我国是“乙肝大国”，HBV感染者就达1亿多，特别是近年来艾滋病在我国不断蔓延，据专家估计全国现存HIV感染者已近90万，平均约1500名人群中就有1名感染者，在来医院就诊的患者中感染率更高，这些都给广大医务工作者带来了巨大的威胁。据统计，在医务人员中对HIV暴露的危险性高低分别是护士、实验室人员、医生。由此可见，越是具体操作的人职业暴露的可能性越大。在职业暴露的过程中针刺伤是最常见的形式，据美国CDC估计每年至少有100万次针刺伤，其中有2/3未报告，每年有100-200名医务人员死于肝炎病毒感染，因血源性传播疾病造成医务人员死亡人数达几百人，几乎每天死亡1人。而在我国对职业暴露的认识和防范意识尚未引起大家的重视，面对暴露后的处理和报告也不完全清楚。因此，加强医务工作者的自身防护和健康与安全教育，严格遵循《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》，充分认识对职业暴露后进行正确处理的重要性，并将暴露情况登记是对医务人员健康与安全最大的责任。医务人员的天职使我们觉得没有什么比患者的生命更重要，但也要提醒同道们，应该在条件允许的情况下，加强自身的防护，这同样是非常重要的。
      诊疗器材的消毒与灭菌：随着医学技术的不断发展，大量介入性诊断、治疗技术广泛应用于临床，加之各种血源性疾病感染率上升，使得通过诊疗器材感染的病例常有发生。我国近年来暴发的医源性感染大多与诊疗器材的消毒灭菌不严格有关。特别是内镜，作为一种侵入人体腔内的诊疗器材，在临床应用已十分普遍，而且品种在也不断增加。虽然在临床诊治上发挥着重要作用，但由于其构造精细、复杂，加之材料不能耐受高温高压，给临床的消毒灭菌带来困难。因消毒不严、操作不当引起的感染也屡见不鲜。在实际工作中，因工作量大，内镜及配件数量相对较少，所造成消毒灭菌时间不足的情况最为常见。由于时间仓促，省略清洗步骤、缩短消毒时间的现象时有发生，这给医源性感染的发生埋下了祸根。尽管从表面上看内镜相关感染的发生率较低，但应注意的是，因监测不全、无症状感染、感染潜伏期长及难以追踪等因素的影响，内镜相关感染的实际发生率远高于我们掌握的数字。通过对内镜现状的调查，发现内镜的清洗消毒方法仍存在严重问题，污染相当严重。因此，根据医院的实际工作量，配置相应数量的内镜设备，严格按《内镜清洗消毒技术操作规范》进行消毒，是确保内镜诊疗安全的重要措施之一。与此相似的还包括口腔诊疗器材的消毒灭菌。由于口腔中含有大量的微生物，口腔诊疗工作多在开放的环境中进行，消毒不严或方法不当，极易造成患者间的交叉感染，同时口腔科医生长期与患者近距离操作和经常与患者的唾液、血液密切接触，发生感染的可能性更大。美国曾报道，某牙医被患者传染HIV后，先后又将5名就诊患者感染。因此，除保证口腔器械的消毒灭菌外，加强自身的防护显得尤为重要。
      抗菌药物滥用与危害：抗菌药物是人类20世纪最伟大的发明之一，随着抗菌药物的问世，揭开了为人类救苦救难的新篇章，人均寿命因此增加10岁。到20世纪20年代，随着品种众多的抗菌药物广泛地在医学和其他领域使用，使肺炎、肺结核等疾病的病死率降低了80%。鉴于其在控制感染中的巨大作用，临床上大量或随意使用抗菌药物的情况相当普遍，据调查，我国约60%的医院抗菌药物使用率高达70%以上，其中外科手术应用抗菌药物的情况则高大95%，住院患者的抗菌药物应用率平均为79%，远远高于卫生部推荐的不超过50%的要求，更是高于WHO推荐抗菌药物使用率30%的标准2倍以上。抗菌药物的滥用造成了耐药菌株的产生，目前耐药菌已成为引起临床感染较为常见的病原菌，如耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）、产超广谱酶（ESBL）的阴性菌、耐万古霉素的肠球菌（VRE）等在临床经常分离到。美国1982-1992年间死于感染性疾病的人数上升了40%，死于败血症的人数上升了89%。造成病死率升高的主要原因是耐药菌带来的用药困难。滥用抗菌药物的另一大危害是“药源性致死”，我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物的滥用。尽管如此，临床滥用现象仍很普遍，特别是在术后抗菌药物的使用上为求“保险”，往往采取“经验用药”的方式，依靠医生的个人判断来把关；为按《指导原则》作到术前给药、术中补加、术后及时停药，而一味地延长术后的用药时间。这不仅不能预防感染，而且增加了细菌的耐药性。一旦感染发生，我们将面临无药可医的局面。重视和加强抗菌药物使用及细菌耐药性的监测，协助和监督临床合理使用抗菌药物，是医院感染控制人员义不容辞的责任。
      医用废弃物的销毁与处理：一次性医疗器械的使用，为控制外源性感染起到了很大的作用，但随之而来的问题是大量医用废弃物的产生给销毁与处理带来了难题。对医用废弃物的销毁与处理而言，适当的投入是很有必要的。尽管大家都认识到利器盒使用的重要性，但许多医院和科室不愿为此“买单”，成为本地区推广使用利器盒的最大障碍。同时，各种医用废弃物的储存、包装、运输等产品的生产也较国外滞后。如何加强医用废弃物的管理，许多医院采用了计划、实施、检查、处理（PDCA）来进行管理，取得了成效。虽然国务院颁布了《医疗废物管理条例》已有3年，但搞好这项工作仍有很长的路要走。
      今年，是卫生部继续开展医院管理年的活动年，“有效预防和控制医院感染，保障医疗安全”是其重点目标之一。切实做好医院感染的预防和控制工作，保证患者安全和医务人员职业安全；加强医院感染管理人员建设；提高医务人员感染预防与控制的意识，是我们在今后一段时期内感染控制工作的主要内容。我们只有明确职责，切实贯彻和执行《医院感染管理办法》，才能控制医院感染，保证医疗安全，提高医院核心竞争力。
                                                                                                                                               （作者    刘丁）

缭绕

谢谢分享！确实是个挑战！这位作者是位从事院感的博士哦！:D

沧海一粟

得好啊，医院感染确实给医疗安全带来很大的挑战，这些文章说得很清楚了。关键是很多问题不是我们具体做实事的人能改变一些政策上的东西。比如抗生素的使用问题，比如医疗废弃物的处置问题......,这些光靠医院是解决不了的.国家要下大气力来进行整治，地方政府要有作为，要为医院解决一些实际问题，我们这些院感人才能做好自己的工作啊，否则，明知责任重大，但心有余而力不足呢！

幸福

文章，我们每天都面临着新的挑战。

幸福

文章，我们每天都面临着新的挑战。

阡陌

过刘教授讲课，他为我们言传身教的都是他们的经验，而且毫无保留的给大家分享。

hhqqff

写的很好，谢谢分享！