【抗菌药物选择专题】五、细菌性血流感染抗菌药物选择

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血流感染是致病菌侵入血液中生长繁殖并释放毒性物质和代谢产物而引起的急性感染性疾病，包括菌血症和脓毒症。血流感染根据发病场所可分为社区获得性和医院获得性，根据有否原发疾病分为原发性和继发性。

一、抗菌药物在血流中的分布

（1）常用抗菌药物在血流中的分布情况，可综合药物表观分布容积（Vd）和蛋白结合率（PB）考量，当药物Vd越小，PB越高，表示药物向组织渗透较慢，血液浓度高，停留时间久，对血流感染效果越佳。

（2）Vd较高的药物有喹诺酮类和大环内酯类；Vd居中的有甲硝唑、多西环素和利奈唑胺；Vd较低的有青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂合剂、碳青霉烯类、万古霉素及达托霉素等。

（3）PB高的药物有苯唑西林、头孢哌酮、头孢唑啉、头孢曲松、多西环素、替考拉宁及达托霉素；PB居中的有替卡西林和万古霉素；PB较低的为部分青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂合剂、碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑及利奈唑胺。

（4）综合Vd和PB考量，苯唑西林、替卡西林、头孢唑啉、头孢曲松、达托霉素及万古霉素的血药浓度较高，在血浆中停留时间较久，对血流感染疗效较佳。

二、优化给药方案的建议

1、根据常见致病菌与耐药特点选药：

（1）近年来，血流感染病原菌中革兰阳性球菌有逐年上升的趋势，其变迁与广谱抗革兰阴性杆菌药物的广泛应用以及留置导管增多等因素有关。葡萄球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌等菌属的耐药率不断上升，MDR与XDR，甚至PDR菌也有出现。

（2）对常见致病原的抗感染药物推荐如下：

①金黄色葡萄球菌：MSSA应用苯唑西林或头孢唑林；MRSA应用万古霉素、达托霉素和替考拉宁。临床用药评价公众号：当MRSA对万古霉素MIC>2 mg/L时，宜选用达托霉素。

②凝固酶阴性葡萄球菌：甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)可选苯唑西林；甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)可选择万古霉素、替考拉宁或达托霉素。

③肠球菌属：青霉素敏感菌株可选用氨苄西林，耐青霉素但对万古霉素敏感菌株可选择万古霉素，耐万古霉素菌株选择达托霉素或利奈唑胺。

④铜绿假单胞菌：具有抗假单胞菌属活性的第三四代头孢菌素类、碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦，联合氨基糖苷类或具有抗假单胞菌属活性的喹诺酮类。

⑤肠杆菌科细菌：不产ESBL的细菌首选第三代头孢菌素。产ESBL的细菌可选碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制剂合剂，或敏感的非典型β-内酰胺类药物(如拉氧头孢、氟氧头孢等)。CRE则选用以多黏菌素或替加环素为基础的联合用药，对碳青霉烯类低度耐药时(MIC为4～8 mg/L)也可联用碳青霉烯类。

⑥不动杆菌属：常需联合应用舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦、碳青霉烯类(MIC为4～8 mg/L)、多黏菌素、替加环素或多西环素等。

2、选择血流分布浓度较高的抗菌药物：

（1）根据病原菌的敏感性选择相应血药浓度高的药物，如为革兰阳性菌可选择苯唑西林、头孢唑啉、头孢曲松、万古霉素、替考拉宁或达托霉素等。

如为革兰阴性杆菌，可选择血药浓度较高的第三代头孢菌素中的头孢曲松、头孢哌酮或碳青霉烯类。

（2）利奈唑胺血浓度低，仅适用于肺炎引起的菌血症或万古霉素耐药菌所致的菌血症。

3、根据抗菌药物PK/PD特点优化给药方案：

（1）血流感染时，浓度依赖性药物要增加单次给药剂量，时间依赖性药物在给予充分剂量的基础上增加给药频次或延长滴注时间。如达托霉素为浓度依赖性药物，增加单次给药剂量有助于提高血药Cmax和AUC，优化疗效。

（2）IDSA关于MRSA感染治疗的临床实践指南建议，对于持续性MRSA菌血症和万古霉素治疗失败的患者，如果药敏试验结果提示对达托霉素敏感，应采用高剂量(10 mg/kg/d)联合其他敏感的抗菌药物如庆大霉素、利奈唑胺、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶或β-内酰胺类治疗。

治疗MSSA感染的苯唑西林及头孢唑啉均属于时间依赖性药物，推荐用法是增加给药频次，分别为2 g，1次/4 h和2 g，1次/6 h。

（3）建议：

①苯唑西林、替卡西林、头孢唑啉、头孢曲松、碳青霉烯类、万古霉素及达托霉素的血药浓度较高，在血浆中停留时间较久，适用于治疗血流感染。

②治疗血流感染时，应用浓度依赖性药物时应增加单次给药剂量。应用时间依赖性药物时，在给予充分剂量的基础上增加给药频次或延长滴注时间。MDR或XDR革兰阴性杆菌感染需要联合用药。

参考文献：抗菌药物PK/PD理论临床应用专家共识.


（来源临床用药评价公众号）

往期回顾：

【抗菌药物选择专题】一、细菌性骨和关节感染抗菌药物选择

【抗菌药物选择专题】二、细菌性皮肤及皮肤软组织感染(SSTI)抗菌药物选择

【抗菌药物选择专题】三、细菌性脑膜炎与脑脓肿抗菌药物选择

【抗菌药物选择专题】四、细菌性泌尿系统感染抗菌药物选择

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