【抗菌药物选择专题】四、细菌性泌尿系统感染抗菌药物选择

jerkran

细菌性泌尿系统感染分为单纯性尿路感染和复杂性尿路感染。单纯性尿路感染又可依据感染位置分为膀胱炎和肾盂肾炎。

复杂性尿路感染主要与影响机体防御和尿道通畅的因素有关，如尿路梗阻、免疫抑制剂的应用、肾功能衰竭、肾移植、妊娠、结石和留置导尿管等。

一、抗菌药物在泌尿系统的分布

细菌性下尿路感染应选择尿液中有效浓度高的敏感抗菌药物；细菌性上尿路感染时，因可能伴有血流感染，需同时保证在尿液和血液中均有较高的浓度。

尿路感染常用抗菌药物以原型从尿中的排泄率见下表。

二、优化给药方案的建议

1、根据常见致病菌与耐药特点选药：

（1）2021年CHINET中国细菌耐药监测报告中，在泌尿道标本分离菌株中前十位的菌种分别是：大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、无乳链球菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌。

（2）轻中度泌尿系统感染或初始经验性治疗选择左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类，可覆盖尿路感染的常见致病菌，对产ESBL大肠埃希菌也有一定的杀菌活性，但要注意我国大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对喹诺酮耐药率高。

也可选择第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢替安等)，第三代头孢菌素对非产ESBL肠杆菌科细菌有很高的杀菌活性。口服磷霉素氨丁三醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌及肺炎克雷伯菌等均有较好的抗菌活性。

（3）重症或初始经验性治疗失败的患者可选择哌拉西林/他唑巴坦、第三/四代头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)或碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南及比阿培南)。

2、选择泌尿系统中浓度较高的抗菌药物：

（1）抗菌药物原形或其活性成分是否通过泌尿系统排泄，是选择药物的重要因素。

（2）多数喹诺酮类和β-内酰胺类药物的血药浓度和尿中浓度均较高，可用于治疗上尿路和下尿路感染。喹诺酮类药物中左氧氟沙星和环丙沙星的尿液浓度高，不推荐莫西沙星，因其尿液中的浓度不高。

（3）β-内酰胺类药物中第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢替安)尿液中浓度较高；某些第三代头孢菌素和第四代头孢菌素除了尿液中浓度较高外，还具有抗假单胞菌属活性(头孢他啶、头孢吡肟)。

（4）呋喃妥因和磷霉素等药物在尿液中的浓度非常高，但因其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染。磷霉素的抗菌活性随着尿液pH值的降低而增高，当尿pH值降低到6.0时，细菌对磷霉素的敏感率显著增高。

3、根据PK/PD特点优化给药方案：

（1）上尿路感染合并脓毒症时，推荐增加浓度依赖性抗菌药物剂量以获得足够的血清和尿液浓度，时间依赖性药物可延长滴注时间来增加药物与细菌的接触时间，以提高疗效。

（2）导尿管和结石导致的细菌生物被膜相关尿路感染，如铜绿假单胞菌感染，在移除导尿管等感染原因的同时，应选择对生物被膜有效的敏感抗菌药物，此时环丙沙星等喹诺酮类药物的疗效优于β-内酰胺类。临床用药评价公众号：存在铜绿假单胞菌感染时，推荐具有抗假单胞菌作用的喹诺酮类药物。

优化建议：

①细菌性泌尿系统感染应选择尿液和血液中浓度高的抗菌药物，包括主要经尿排泄的药物，如某些喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)、β-内酰胺类及磷霉素等。

②上尿路感染合并脓毒症时，要兼顾尿与血中的药物浓度，浓度依赖性抗菌药物应增加剂量，时间依赖性药物可延长滴注时间，必要时应用负荷剂量并进行TDM和个体化给药。

参考文献：抗菌药物PK/PD理论临床应用专家共识.

（来源临床用药评价公众号）

往期回顾：

【抗菌药物选择专题】一、细菌性骨和关节感染抗菌药物选择

【抗菌药物选择专题】二、细菌性皮肤及皮肤软组织感染(SSTI)抗菌药物选择

【抗菌药物选择专题】三、细菌性脑膜炎与脑脓肿抗菌药物选择