【抗菌药物选择专题】三、细菌性脑膜炎与脑脓肿抗菌药物选择

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中枢神经系统（CNS）感染是各种病原体侵犯脑实质、被膜及血管等引起的急性或慢性感染。CNS感染按部位可分为脑膜感染和脑实质感染。

CNS按致病原可分为细菌性、病毒性和真菌性，本节主要介绍细菌性脑膜炎和脑脓肿。

一、抗菌药物在CNS组织的分布

抗感染药物在CNS的分布不仅取决于药物的相对分子质量、电荷、亲脂性、血浆蛋白结合率、血-脑屏障等，也与宿主自身因素有关。临床用药评价公众号：常见抗菌药物脑脊液/血药物浓度见下表。

二、优化给药方案建议

1、按常见致病菌与耐药特点选药：

细菌性脑膜炎常见致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和葡萄球菌属等。脑脓肿常见致病菌有链球菌属、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌等。临床用药评价公众号：对常见致病菌的抗感染药物选择推荐如下。

（1）脑膜炎双球菌：青霉素G，若为不敏感菌选用头孢曲松。

（2）肺炎链球菌：青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP，MIC≤0.06 mg/L)选青霉素G，青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSSP)当青霉素MIC≥0.12 mg/L、第三代头孢敏感且MIC<1 mg/L时可用头孢曲松或头孢噻肟；第三代头孢菌素不敏感(MIC≥1 mg/L)者可用万古霉素。

（3）流感嗜血杆菌：不产β-内酰胺酶者用氨苄西林，产β-内酰胺酶者用第三代头孢菌素。

（4）葡萄球菌属：MSSA应用苯唑西林、头孢唑林，MRSA应用万古霉素。

（5）肠杆菌科细菌：非产ESBL菌选用第三代头孢菌素，如头孢曲松或单环类氨曲南等；产ESBL菌可选碳青霉烯类，如美罗培南等(亚胺培南因易产生惊厥一般不用于脑膜炎)。

（6）不动杆菌属：对碳青霉烯类敏感者应用美罗培南；碳青霉烯耐药者应用多黏菌素，并可脑室内给药。

（7）铜绿假单胞菌：头孢吡肟或美罗培南，替代药物为氨曲南或具有抗假单胞菌活性的喹诺酮类。

2、选择脑脊液浓度较高的抗菌药物：

第三/四代头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、利福平及异烟肼等药物的血-脑屏障穿透性较高，脑脊液中浓度较高，可参考病原菌的药敏试验结果选择上述药物单用或联合治疗。

3、根据抗菌药物PK/PD特点优化给药方案：

（1）浓度依赖性药物治疗细菌性脑膜炎时可增加剂量，如阿米卡星15 mg/kg，静脉滴注治疗敏感菌引起的细菌性脑膜炎；大剂量环丙沙星可用于铜绿假单胞菌脑膜炎成人患者，800～1200 mg/d，分次静脉滴注，1次/8h或12h，也可同时联用氨基糖苷类药物。

（2）时间依赖性的碳青霉烯类治疗细菌性脑膜炎时，可在给予充分剂量的基础上适当延长滴注时间以提高疗效，如美罗培南延长滴注时间至3 h，可成功治疗耐药革兰阴性菌所致脑膜炎。

4、鞘内注射抗菌药物的必要性与给药方案优化：

当CNS感染全身给药疗效不佳时，可考虑鞘内给药，以发挥局部给药的优势。临床用药评价公众号：如万古霉素20 mg，1次/d，脑室给药。两性霉素B静脉给药时脑脊液浓度极低，而鞘内给药时AUCCSF/AUCS高达100%以上。MDR革兰阴性菌CNS感染应用多黏菌素鞘内注射安全有效。

​抗菌药物脑室内给药的推荐方案见下表。

优化建议：

（1）第三/四代头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、利福平及异烟肼等药物脑脊液中浓度较高，可根据致病原的敏感性选择上述药物。

（2）细菌性脑膜炎时，可通过增加剂量提高浓度依赖性药物的疗效，应用时间依赖性药物在给予充分剂量的基础上，可适当延长滴注时间，以提高疗效。

（3）当CNS感染全身给药治疗效果不佳时，可考虑同时鞘内给药。

（来源临床用药评价公众号）

往期回顾：

【抗菌药物选择专题】一、细菌性骨和关节感染抗菌药物选择

【抗菌药物选择专题】二、细菌性皮肤及皮肤软组织感染(SSTI)抗菌药物选择