高血糖可预测COPD患者无创通气不良转归

桃子妖妖

英国一项研究显示，慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并急性失代偿期呼吸衰竭患者的高血糖与不良转归相关。基线呼吸频率（RR）、高血糖与急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）均可较好地预测临床转归。相关论文发表于《胸科》[Thorax 2009，64（10）：857]杂志。
    该前瞻性研究纳入88例COPD合并急性高碳酸血症呼吸衰竭患者，在其入院24小时内进行无创通气（NIV）治疗，且在治疗前随机测定血糖水平。
    结果显示，79例（90%）患者的动脉pH值得到纠正。多变量回归分析显示，基线RR、随机血糖水平、入院时 APACHE Ⅱ评分均可预测患者转归。基线RR＜30次/分和随机血糖水平＜7 mmol/L这2项指标可将NIV的成功预测率提高到97%, 而同时参考3项指标则可100%成功预测NIV。
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上海复旦大学附属中山医院     白春学
诊断与评估
    不同原因COPD肺动脉高压发生机制可能不同
    伊朗一项研究评估了3组慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的平均肺动脉压（PAP）与肺功能试验间关系。根据不同吸烟类型，65例烟龄超过10年的COPD患者被分为香烟、烤烟和水泡烟3组。
    结果显示，3组患者的第一秒用力呼气容积（FEV1） 下降或过度通气水平与PAP均无相关性；但香烟组患者的氧饱和度与PAP呈显著负相关（P=0.03）。
    该研究提示，不同原因所致COPD肺动脉高压发生机制可能不同，导致FEV1下降、动脉氧失饱和及肺动脉高压的呼吸系统结构改变可能不同。
    肺活量测定法可用于COPD早期筛查与诊断
    印度一项研究评估了肺活量测定法在COPD早期诊断中的作用，吸烟至少有15包-年的100名尚未被诊断为COPD者被纳入研究。
    结果显示，上述人群的COPD诊断率为13%；年龄大、起始吸烟年龄小及同时暴露于粉尘或化学物质者COPD发病率高，包-年数或所用吸烟设备与COPD发病率无相关性；90%COPD患者有咳嗽、气急或二者兼具；桶状胸、叩鼓音、呼吸音减低提示疾病已发展至晚期。
    该研究提示，用肺活量测定法可对吸烟者进行COPD的早期筛查与诊断。这可提醒患者应及时改变生活方式，以延迟疾病进展和避免疾病进展至晚期所致高额经济负担。
    COPD分级愈高所致医疗负担愈重
    韩国一项研究评估了根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）分期为原则入院的COPD患者住院费用和医疗资源的使用情况。研究共收集了2001-2004年间8家教学医院1624例COPD患者，其中GOLD分级为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的患者分别有242、722、535、125例。
    结果显示，住院费用占总医疗费用的3/4（73.8%）；平均每例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者每年住院花费分别为503.3、692.5、868.8、1597.9美元，尽管患者数目较少，但Ⅳ级患者的直接住院花费占总花费额的44.1%；在研究期间，每例Ⅳ级患者的平均住院次数为3.9次，而分级较低组患者则为2.4次；与上相反，Ⅳ级患者平均每年呼吸门诊就诊次数显著少于分级较低组患者（13.1对15.6）。
    该结果提示，尽管分级较高的COPD患者的门诊就诊次数较低，但其所占用的住院医疗资源较多；预防疾病急性加重和延缓其进展可降低COPD所致医疗花费。
    肺泡巨噬细胞是Ⅲ～Ⅳ级COPD患者ROS的重要来源
    意大利一项研究评估了GOLDⅢ～Ⅳ级COPD患者肺泡巨噬细胞活性与支气管肺泡灌洗液（BALF）及血清中氧自由基（ROS）活性和抗氧化剂防御能力间关系。
    结果显示，COPD患者血清及BALF中ROS与抗氧化剂间比值显著增大；在BALF中，ROS水平与显著增强的肺泡巨噬细胞活性密切相关；COPD患者血清和BALF中抗氧化剂的防御能力遭到ROS持续破坏。
    该结果提示，肺泡巨噬细胞是GOLDⅢ～Ⅳ级COPD患者肺泡间隙ROS的最重要来源，且两者直接相关。
    预后与质量控制
    机械通气重症患者MDA和CRP水平与死亡率相关
    印度一项研究评估了机械通气重症患者的氧化应激变化，及C反应蛋白（炎症标志物）与氧化应激[血清丙二醛（MDA）水平]间关系。
    结果显示，全部患者的MDA和CRP水平均高于正常范围；死亡和生存患者的MDA水平中位数分别为20.56 μM和11.57 μM，两组间差异显著（P＜0.011）；两组患者的CRP水平分别为11.65 mg/dl和5.60 mg/dl，亦具显著差异（P＜0.013）。
    该结果提示，机械通气重症患者增高的氧化应激能力和CRP水平与死亡率相关；由于死亡率较高，MDA和CRP水平升高患者需获更积极治疗。
    规范化诊断和治疗可提高COPD管理质量
    上海复旦大学中山医院的一项研究阐明了自上海市呼吸性疾病临床质量监控中心（SQCRD）建立后，上海市COPD诊治质量的改善情况。该研究历时2年，共纳入58家医院。
    结果显示，所有被调研医院的病历质量均有提高；在经过培训后，基于GOLD指南的COPD临床诊断和治疗能力均获改善；但在培训1年后，医师对GOLD指南掌握情况评估的测试分数则下降。
    该研究提示，上海市SQCRD的建立提高了COPD的诊断与治疗质量，对呼吸系统疾病的诊断和治疗进行质量监控是临床实践的有力工具，且适用于COPD以外的其他呼吸系统疾病。
    药物与治疗技术
    波生坦可拮抗COPD患者PH进展
    意大利一项研究评估了使用内皮素受体拮抗剂波生坦（125 mg，b.i.d）治疗18个月，对COPD肺动脉高压（PH）患者肺血管重塑（PVR）和PH进展的影响。
    结果显示，30%患者的PH、PVR获得显著改善；尽管已发生血管重塑的患者无显著改善，但其各项指标亦未提示病情恶化。
    该结果提示，波生坦可拮抗PVR和PH进展，因此，在病理性血管改变发生前应早期对存在PH的GOLD Ⅲ～Ⅳ级COPD患者进行治疗。
    BTVA治疗多部位肺气肿安全、有效
    德国一项研究评估了支气管镜热蒸汽消融（BTVA）对治疗以上叶病变为主多部位肺气肿的可行性和安全性。
    结果显示，在20例患者中，8例（2女/6男）接受了单侧治疗；在治疗后，所有病例的X线表现均立刻出现治疗靶区模糊，提示热损伤和局部炎症反应；不良反应（4例）为COPD恶化和咯血；在治疗30天后，所有患者病情均有好转，FEV1、肺活量（VC）和残气容积（RV）平均分别改善13.4%、6.3%和7.9%。
    该研究提示，BTVA是一种安全、简单和有效的经支气管镜肺减容（BLVR）技术。
    职业与环境肺病
    煤尘暴露时间与COPD发病率相关
    捷克一项研究显示，按煤尘暴露时间，被分为3~15年和16~31年两组的702名煤矿工人[平均年龄（49±16）岁]特应性变态反应、哮喘和慢性支气管炎发病率分别为29%、23%、20%和18%、22%、46%；煤尘暴露时间超过15年者慢性支气管炎发病率高（P=0.0000）；吸烟者与非吸烟者间各种疾病发生率无显著差异。
   该研究提示，煤尘暴露时间与慢性支气管炎和COPD发生率独立相关；煤尘中二氧化硅在气道沉积可能是COPD的危险因素之一；对从事相似工种人群提供职业防护可能有助于降低COPD发病率。
    空气污染影响慢性呼吸系统疾病发病
    美国一项研究分析了空气污染（PM2.5，即大气中直径≤2.5微米颗粒物水平）、臭氧、二氧化氮（NO2）水平与COPD患者急诊就诊次数间关系。
    结果显示，空气中PM2.5水平与COPD患者急诊就诊次数显著相关；环境温度对就诊次数可能具附加影响作用；环境中臭氧、NO2水平则与因呼吸系统疾病而在急诊就诊的次数无关。
    该研究提示，空气污染对慢性呼吸系统疾病的影响较臭氧水平更显著。
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未接受过类固醇治疗的中、重度COPD患者：

    丙酸氟替卡松治疗可减少炎症反应

    荷兰学者的一项研究显示，对过去未使用类固醇的中、重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，吸入性皮质类固醇（ICS）治疗可减少炎症反应并减缓肺功能下降，联合长效β2受体激动剂（LABA）未能增强疗效。相关研究发表于《内科学年鉴》[Ann Intern Med 2009，151（8）：517]。

    该随机安慰剂对照研究纳入荷兰2所大学医学中心的114例过去未使用类固醇的中、重度COPD患者，均为有吸烟史或目前吸烟者，随机安排其接受6个月（31例）或30个月（26例）每日2次丙酸氟替卡松500 μg治疗，或接受30个月每日2次丙酸氟替卡松500 μg联合沙美特罗50 μg（28例）治疗，或接受每日2次安慰剂（29例）治疗。

    结果显示，使用丙酸氟替卡松者与使用安慰剂者相比，治疗6个月时，气道反应性降低（P=0.036），黏膜CD3+、CD4+、CD8+细胞和肥大细胞数目减少，此效应持续至30个月；治疗30个月时，嗜酸性粒细胞减少，完整上皮比例增加，痰中中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞数目均减少，第1秒用力呼气容积（FEV1）下降、呼吸困难情况和生活质量均得到改善。联合丙酸氟替卡松与沙美特罗者与单独使用丙酸氟替卡松者相比，治疗6个月时，支气管扩张后的FEV1增加（P=0.018）、呼吸困难评分改善（P=0.027），未显示额外抗炎作用；治疗30个月时，CD3+细胞增加126%（P=0.006）、浆细胞数目增加144%（P=0.013）、嗜酸性粒细胞减少55%（P=0.047）。
    一种p38MAPK抑制剂能减少COPD炎症反应
    英国一项研究显示，与醋酸泼尼松龙相比，SB-681323 可更大程度地抑制p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）途径，抑制肿瘤坏死因子（TNF）-α产生，潜在抑制慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的炎症反应。相关论文2009年10月30日在线发表于《临床药理学杂志》（J Clin Pharmacol）。
    该双盲随机交叉研究纳入17例使用短效支气管扩张剂的COPD患者[其第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值50%～80%]，随机给予单次口服7.5 mg或25 mg的SB-681323、10mg或30 mg的醋酸泼尼松龙或安慰剂治疗。分别在用药前和用药后1、2、6、24小时，检测患者血中作为p38途径活化标志物的磷酸化热休克蛋白（pHSP）27和TNF-α水平。
    结果显示，使用两种剂量SB-681323者与使用安慰剂者相比，pHSP 27（0～6小时）的加权平均值（WM）减少了58%（P＜0.0001），TNF-α（0～24 小时）的WM也显著减少（使用25 mg 者减少40%，P=0.005；使用7.5 mg者减少33.4%，P=0.02）。使用30 mg和10 mg醋酸泼尼松龙者与使用安慰剂者相比，pHSP 27无显著变化，而对TNF-α的抑制分别为81.5%和58.2%（P值均小于0.0001）。
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11月22日，2009香港秋季呼吸研讨会隆重开幕。来自英国国家心肺研究所胸科的彼得·巴恩斯（Peter Barnes）教授作主旨报告，并与中国内地呼吸科专家探讨了慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗的临床难题。会议期间，本报记者就COPD治疗问题采访了Barnes教授。
    慢性炎症：COPD治疗中不可回避的话题
    Barnes教授提到，在COPD发展过程中，慢性炎症可导致纤维化，进而引发气道狭窄，肺组织过度通气。在小气道中慢性炎症随疾病进展而加重，纤维化病变也可能随之加重。气道狭窄会使本应顺利排出的气体被“困于”肺组织内，进而引起血氧分压降低和患者运动耐量下降。所以，COPD症状和气道慢性炎症相关，针对慢性炎症、延缓纤维化的治疗应有效。
   COPD稳定期气道炎症对皮质类固醇不敏感
    Barnes教授指出，按全球COPD创议（GOLD）指南推荐，只有严重或非常严重（约低于4%）COPD患者才应接受吸入皮质类固醇（ICS）治疗，当前ICS被过多使用。在英国，约80%的确诊COPD患者接受ICS治疗。因为多数医师认为ICS可减轻炎症，延缓COPD进展。
    一项大型研究曾观察ICS治疗COPD3年疗效，未发现ICS能延缓肺功能降低，更大样本研究也得到类似结论。另有研究发现，吸入或口服皮质类固醇对COPD炎性标志物水平无影响。因此，几乎可以确定ICS对COPD没有抗炎效果，也不能延缓疾病进展。据此，我们把COPD定义为对皮质类固醇不敏感的炎性疾病。
    因此，Barnes教授认为，皮质类固醇在COPD患者中的治疗作用值得重新评价。皮质类固醇未能给COPD患者带来显著临床益处，甚至其“减少COPD急性发作”的结论也值得推敲，而且长期大剂量使用皮质类固醇会带来不良反应。
    针对COPD患者健康的革命（TORCH）研究显示，吸入皮质类固醇未能降低COPD患者的死亡率，反而还增加患肺炎的风险。
    他汀的潜在抗炎作用有待证实
    有一种新观念认为，COPD是一种慢性系统性炎症综合征（CSIS），而他汀类药物对COPD具有潜在的治疗作用。Barnes教授认为，观察性研究显示，他汀类药物可降低COPD患者死亡率，可能因其能降低心血管病死亡率。但同时他汀还能减少COPD患者急性加重和住院次数，提示他汀有潜在抗炎作用。但这有待证实，目前美国已开始了相关研究。
    噻托溴铵可延缓中度COPD患者肺功能年下降率
     目前GOLD指南认为，虽然药物可缓解症状，但当前无任何药物能延缓COPD患者肺功能下降。Barnes教授报告的噻托溴铵对肺功能的潜在长期影响（UPLIFT）试验亚组分析结果却显示，噻托溴铵能延缓早期COPD患者疾病进展。
     该亚组分析显示，对于中度COPD患者，吸入噻托溴铵组治疗4年与对照组相比，患者1秒钟用力呼气容积（FEV1）年平均下降率显著降低。同时，噻托溴铵使早期患者急性加重风险显著降低（减少了18%），进而改善圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分。该结果已于今年8月在《柳叶刀》杂志在线发表。
     该结果也给临床治疗带来新启示：需要在疾病早期对COPD进行干预，这可能给患者带来更多益处。
    Barnes教授还提到，已有动物试验显示，噻托溴铵能降低COPD患者中性粒细胞计数、减轻气道压力和COPD相关纤维化，但其抗炎的“潜力”还有待进一步临床研究验证。
    综合干预，提高患者生活质量
    Barnes教授谈到，肺康复对提高COPD患者生活质量非常有效，可提高运动耐量，降低心血管危险，进而减少急性加重和住院次数及心血管事件等。但康复训练花费不菲，需要专门人员指导和客观条件支持。目前相关研究很多，主要关注如何有效增加运动耐量。
    联合多种疗法的综合干预能有效提高COPD患者生活质量。例如，有研究发现，药物联合肺康复治疗COPD患者，比单独采用一种方式更有效。
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