病案讨论----参与就有奖励

桃子妖妖

病历摘要

    患者男，21岁，因“反复发热、咳嗽、咳痰4个月，痰中带血伴皮肤瘀点瘀斑1个月”入院。
    患者4个月前受凉后出现鼻塞、流涕、鼻衄，伴低热、咳嗽、咳痰，服“感冒药”后好转，之后反复出现上述症状。2个月前发热加重，体温达39℃，咳脓痰，抗感染治疗无效。1个月前出现痰中带血，当地医院查血白细胞（WBC）13.4×109/L，中性粒细胞（N）85.8%，结核抗体（＋）；痰找抗酸杆菌（－）；胸部CT示双肺多发片状、斑片状结节及空洞样病变，左侧少量胸腔积液伴胸膜增厚，考虑为肺结核，予异烟肼、利福霉素、吡嗪酰胺及乙胺丁醇治疗半月，患者症状无缓解，并逐渐出现右肘部皮肤破溃、右下肢膝关节疼痛及四肢远端多发瘀点瘀斑、水疱及溃疡。左侧胸腔穿刺查胸腔积液示：血性液体，利凡他试验（＋），WBC 3.2×109/L，N 62%，淋巴细胞（L）30%。纤维支气管镜检查见左主支气管下段后壁黏膜结节样隆起，病理为慢性炎症改变伴坏死，周围见少量类上皮细胞及多核巨细胞。强化抗结核及抗感染治疗（替考拉宁、万古霉素、莫西沙星、奥硝唑等）效果不佳。2天前患者出现右侧手指融合性水疱，体温持续39℃，乏力、气促明显，遂来我院就诊，胸部CT示双肺炎症伴胸腔积液，以左肺为主，考虑肺部真菌感染，收入院。
    患者自发病以来，精神、睡眠差，消瘦。
    体格检查
    体温39.1℃，呼吸25次/分，脉搏105次/分，血压100/50 mmHg。精神萎靡，呼吸较急促，轻度贫血貌，四肢远端见散在瘀点瘀斑，双侧肘部、臀部及骶尾部多处皮肤破溃结痂，手指见水疱融合，直径约2 cm。左眼球结膜稍充血，口腔有溃疡。左肺呼吸音稍低，可闻及少许湿[口][罗]音。右膝关节活动受限，右侧上、下肢轻度水肿。
    诊疗经过
    查血常规：红细胞（RBC）3.81×1012/L，WBC 19.1×109/L，N 83.3%，血红蛋白（Hb）87 g/L，血小板（Plt）527×109/L。尿RBC（＋）。血沉（ESR）124 mm/1h，C反应蛋白（CRP） 166.8 mg/L。肝功能：总蛋白 63 g/L，白蛋白21 g/L，球蛋白42 g/L。肾功能正常。血清1、3－D葡聚糖抗原检测（G试验）、半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）阴性。类风湿因子（RF）212 IU/ml。
    初步考虑为肺部真菌感染，予卡泊芬净后患者体温无下降。因痰培养为金黄色葡萄球菌，脓疱液培养见革兰阳性球菌，并考虑肺内混合性感染，改用利奈唑胺、亚胺培南、磺胺甲[口][恶]唑等抗感染，症状无改善。

巴斯德之徒

血培养结果？
考虑奴卡菌感染，肺源性败血症。

巴斯德之徒

这种全身性播散性的感染预后非常差。
治疗采用磺胺类，尽管体外实验敏感，但对于系统性感染，疗效并不是很好。

星火

真菌肺炎合并混合感染，FUO比较倾向。
1、结核待排除？多耐药结核？痰涂片和结素试验。
2、肺部穿刺，做病理检验，确定感染病原体？真菌等
3、HIV检测？
4、非典型肺炎：军团菌，支原体，衣原体等。考虑阿奇霉素？
5、病毒性肺炎？考虑抗病毒和丙球的应用。
6、多重耐药菌的存在。考虑应用不常用的抗菌药物，如磷霉素？
7、厌氧菌的存在，考虑抗厌氧菌。
8、血培养等。。。
供参考。

青霉素

在我脑海里没有诊断，巴版说的奴卡菌感染也没经验，但是多器官侵犯，小心AIDS

久的永永

需不需要查查CD4细胞？HIV初筛？

莫沙比利

怀疑是否为免疫力低下引起的各种感染;
1.有必要做HIV初筛,2.血培养!

潮水

感觉免疫力低下引起的感染
1 HIV初筛，询问流行病学史(吸毒、输献血史、性接触等）
2注意WBC的下降速度13.4-3.2

潮水

桃版，该病例现况如何？期待结果啊！

桃子妖妖

非常感谢大家的积极参与。此病例最后诊断是韦格氏肉芽肿（我和大家一样也复习了WG），此病例是少见病例，但从一定程度上能启迪我们的思维:P

巴斯德之徒

韦格纳氏肉芽肿（WG）是一种慢性系统性血管炎，病变主要累及中、小血管。多发生在上呼吸道（鼻腔和副鼻窦），下呼吸道（肺脏）和肾脏。“肉芽肿”是指一种炎症损伤的显微镜下表现，即在血管内和血管周围的小的多层结节。

WG是一种不常见的疾病，尤其在儿童更少见。估计每年每一百万儿童中有1-2新病人。现有的已报告的病例中97%以上为白种（高加索）人。在儿童中男孩和女孩患病情况相同，但在成人中老年男性发病略多于女性。

在大多数患者中，WG表现为鼻窦充血，而且不能被抗生素和解除充血的药物缓解。本病亦可表现为鼻中隔结痂、出血和溃疡形成，有时形成鼻畸形，即所谓的鞍鼻。
声门以下的气道炎症可造成气管狭窄，从而导致声音嘶哑及呼吸困难。肺内炎性肉芽肿病变可导致呼吸急促、咳嗽、胸痛等肺炎表现。
肾脏受累在疾病初期只见于小部分患者，但随着病情的进展发生率升高。炎症组织在眼球后堆积可以将眼球向前推挤形成眼球前突，病变亦可存在于中耳。全身症状如体重下降、易疲劳、发热、盗汗常见于皮肤血管炎和伴有关节痛或关节炎时。
并不是所有的病人均有以上提及的多脏器受累，所谓限局性WG就是指病变仅存在于眼部和呼吸道而没有累及肾脏。

有上下呼吸道炎症损伤的临床表现，同时存在肾脏受累的表现，如血尿和蛋白尿，由肾脏清除的物质（如肌酐，尿素氮）在血中的水平升高，提示肾功能下降，此时应高度怀疑本病的可能。
血液化验检查通常有非特异性炎症指标（血沉、C反应蛋白）的升高，大多数患者血中一种叫做ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）的抗体阳性。


其它血管炎及相似的情况

1） 皮肤白细胞碎裂性血管炎（也称为高敏性或过敏性血管炎）：通常是指机体对过敏原异常反应而引起的血管炎症反应。在儿童中，药物及感染是最常见的诱发因素。多累及小血管，肾组织活检有特异的显微镜下表现。
2） 低补体性荨麻疹样血管炎：其特征为遍及全身的皮疹伴有痒感，与荨麻疹相似，但皮疹的消退慢于皮肤过敏反应。血清学检查显示补体降低。
3） Churg-Strauss综合征，邱-斯二氏综合征（变应性肉芽肿病）：是儿童中极少见的一种血管炎，可以有皮肤和内脏血管炎的各种表现，并伴有哮喘、嗜酸细胞计数增加。
4） 原发于中枢神经系统的血管炎：仅侵及中小脑动脉，主要神经系统症状为中风或昏迷。
5） Cogan′s综合征，科根式综合征：为一种少见疾病，特征为眼、内耳受累，表现为畏光、头晕、听力丧失，亦可以出现其它部位血管炎的表现。

巴斯德之徒

对呀！有时候思维就是应该宽些，不要老是跳不开感染性疾病的圈子。

星火

罕见病例对感控专业或许有一定难度，也扩展了视野呵。。。

潮水

原来是这样的病例，学习了！

绿谷

最后的诊断虽然不是AIDS，但大家的意识非常好!现在好多病人不明原因的发热、消瘦、多系统损害一查HIV结果呈阳性的病例不计其数。

觉悟

又学到了新知识，以前还不知道有这个疾病呢？论坛就是好，啥都可看到。

青霉素

想巴版所说的大家都跳进了感染的怪圈，以前考虑的不管怎样也解释不了周围循环障碍（四肢远端见散在瘀点瘀斑）。

好医生就是福尔摩斯

学感控

还是第一次听说这个病，又学到知识了！