CT应用广泛 辐射危害被低估

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0月，美国洛杉矶发生了CT辐射剂量过大造成接受检查者放射性损害事件。美国FDA调查后发现，CT“超剂量应用”的情况在多家医院存在。近日，一项在美国旧金山4家医院进行的调查显示，不同医院同一类型CT检查剂量相差13倍多。另一项研究推测，美国2007年因CT检查导致癌症增加约2.9万例。《内科学文献》[Arch Intern Med 2009,169(22)：2071；2078]上发表的2篇研究得出了上述结果，提醒人们警惕CT检查相关的放射危害。
    CT高度普及：美国将因此增加2.9万例癌症？
    美国2007年的CT检查大约7200万次，比1993年增加了3倍多。美国国立癌症研究所的一项研究推测，排除生命最后5年内的检查以及与诊断直接相关的检查，调整了性别和年龄因素后，5700万次CT检查大约可使未来癌症病例数增加2.9万例。其中因腹部和盆腔CT引起的癌症为1.4万例，因胸部CT增加的有4100例，因头部CT增加的有4000例，因胸腔CT血管造影增加的有2700例。在这些估计将发生的癌症中，大约1/3与35~54岁人群中的CT扫描有关，大约15%与18岁以下人群中CT扫描相关，大约2/3将发生在女性人群中，因为女性接受CT扫描次数占总数的60%，因为过多胸腔CT次数，使女性患乳腺癌和肺癌危险增加。
    根据普遍认可的辐射剂量与癌症死亡率的关系，大约每2000次扫描中就有1人会死亡，即累积剂量10 mSV使癌症死亡危险增加5%。因为目前对辐射危害的最低阈值问题尚存争论，因此，研究者采用了辐射剂量与癌症死亡危险线性关系模型。据此推测，再考虑性别、年龄和接受检查种类不同等各种因素，研究者估计美国2007年的CT检查增加约1.45万例癌症死亡。
    医院之间CT剂量差异大
    在另外一项研究中，来自美国加州大学旧金山分校放射和生物医学影像部的史密斯-宾德曼（Smith-Bindman）等分析了当地4家医学中心2008年1月至5月间的CT检查应用情况，发现放射剂量因CT检查的类型而不同。总体有效剂量的中位值从常规头部CT的2 mSV，到多相腹部和盆腔CT的31 mSV不等。对于同一种类型的CT检查，各家医学中心使用的有效剂量也有差异，最大剂量与最小剂量平均差异可达到13倍。据年龄、性别以及辐射剂量对癌症危险的影响推断，40岁时接受CT冠脉造影的女性中，1/270将会发生癌症（在男性中该比例为1/600）。
    研究者分析，上述结果中记录的辐射剂量将比此前报告的值更大，但这更贴近实际情况。因为该结果来自于临床实践，而不是既往研究中的模型评估。另外，此前的研究多在单中心进行，对某类症状和CT适应证的处理是有统一标准的。而此研究在多个中心进行，其对同一种症状的处理可能有不同的CT检查方法，例如对怀疑为肾癌的血尿病人，可以进行非对比的单相CT，也可以进行对比增强和多相CT，这两种CT检查的辐射剂量相差很大，可能大大增加平均辐射剂量。
    此前研究往往将对某个特定解剖部位进行CT检查的研究汇总分析，然而并不是对同一个解剖部位的CT检查剂量都相同。在该研究中，三家医院对怀疑肺栓塞者的CT剂量相近，都低于10 mSV，第四家医院应用的剂量为21 mSV。因为第四家医院除了进行胸腔CT外，还对病人的盆腔和下肢近端都作了扫描，检测深静脉血栓。这样的检查方式不是不常见，也不是毫无道理，因为肺栓塞和深静脉血栓的病理机制相同。但这样的差异会导致辐射剂量增加，进而引起癌症危险增加。在上述例子中，增加扫描项目使得辐射剂量扩大了2倍，相关癌症风险的增加是否能够被足够的临床益处所平衡，是每个医师在处方检查项目时应该考虑的。
    如何平衡CT检查的风险与获益？
    现在，对减少医学影像相关的放射暴露，医务界正在逐渐形成共识。加州大学旧金山分校的研究者们提出了3点意见：
    1.CT检查的方案和技术都应被优化和标准化，限制每一次扫描相关的辐射剂量，包括不同部位的CT检查在内。实际上，美国放射学会已经制定了一些指南，但临床上并没有严格遵循这样的指南。FDA虽然要求设备商明确列出CT检查的剂量，却没有监测临床操作时是否遵守了这样的规定。
    2.减少CT检查的次数。虽然调查有困难，但据报道，大约30%以上的CT检查都是没有必要的。欧洲放射保护办公室（ECORP）和加拿大放射学会都曾报告，有些CT检查是重复的，有些CT检查的结果是不会影响临床决策的，有些CT检查过于频繁，未能体现出治疗效果等。
    3.应该跟踪和记录病人接受CT检查的结果，有些病人可能会重复接受影像检查。
    这与FDA上周公布的推荐意见不谋而合。
    CT相关放射危害恐被低估
    在同期发表的述评中，杂志编辑雷德堡（Redberg）写道，从目前的趋势看，医师往往信奉“检查越详细、技术越先进，则医疗质量必定越好”。上述两项研究显然不支持将这个理论应用于放射检查中。据美国政府责任办公室（GAO）对医学影像的报告，各州之间住院医学影像的花费可相差8倍之多，考虑到没有确实证据支持花费更多州的病人转归更好，而影像诊断可增加医院获利，因此至少在有些州，医学影像是被过度应用了的。曾有小型研究证明，美国仅66%的核扫描是合乎美国心脏学会标准的。
    上述两项研究说明，以前人们低估了CT扫描相关的放射暴露，而这可能导致成百上千的癌症发生。作为医师，其临床决策应平衡风险与益处。过去10多年，CT检查“爆炸”，某些检查的风险已经超过其临床益处。将来，医师们在考虑处方CT检查时，应该仔细考虑每次CT扫描所带来的风险与益处，并将相关辐射危险告知病人。
    不可“因噎废食”
    美国癌症学会专家史密斯（Smith）认为，应该谨慎解读上述研究结果。虽然上述结果令人警觉，但病人们仍应按照医嘱接受必要的、符合适应证的CT检查。
    美国麻省总医院放射医师主任、美国放射学会顾问局主席思罗尔（Thrall）认为，有关CT相关癌症和死亡的研究存在方法学问题。首先，预计的癌症危险是基于放射暴露危险的线性模型开展的。该模型认为即使是较低的辐射剂量也可能增加癌症危险，实际可能辐射剂量达到某个阈值，癌症危险才增加。第二，该研究假设那些接受CT检查的人与正常人群有同等长的寿命，而一般需要接受CT检查的人是怀疑或已经患有某种疾病的人。Thrall医师认为，这样方法得出的结论会“吓跑”医师和病人，妨碍正常和必要的CT检查。他指出，即使不接受CT检查，第一项研究中有1500万人本就可能发生癌症，考虑到这个背景因素，相比于CT检查对病人的即时益处，2.9万例癌症似乎并没有那么可怕。
    但他同时也强调，不能滥用CT——“如果必须开展CT扫描，应以最小的剂量进行，在扫描前应该仔细评估此检查的合理性”。（文/阿信 图/梁毅）

桂花香

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