【感染科普笔记2024-2-4】如何做好中心静脉输液港导管的维护与感染防控？

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作者：王玉兰
责编：吴怀英
中心静脉导管是指导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管，其类型包括：中心静脉导管（CVC）、外周中心静脉导管（PICC）、完全植入式导管（输液港PORT）、脐静脉。
随着医学的发展，中央导管置管技术已广泛应用于临床，给病人治疗用药带来极大方便，但置管后破坏了皮肤屏障，开放了细菌入侵途经，增加了留置血管导管患者发生感染的风险。中心静脉导管种类较多，其中输液港（PORT）留置时间长，感染率相对较低，逐步被临床上青睐，为肿瘤等疾病患者化疗、支持治疗建立良好的静脉通路，但是输液港如果维护不当，会增加发生感染几率、血栓形成、阻塞等并发症。那么如何做好输液港的维护，预防其并发症发生？如何进行感染防控？下面与大家共同探讨学习。
一、静脉输液港的概念、特点？1.什么是静脉输液港？输液港也称植入式静脉输液港（port)又称植入式中心静脉导管系统（CVPAS)，是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统。



2.输液港输液系统组成输液港输液系统包括埋植于皮下的注射基座和位于上腔静脉的导管部分。


输液港输液系统的组成
3.输液港从哪些路径植入?根据每个患者具体情况，可以选择从锁骨下静脉、颈内静脉、上臂静脉、股静脉等路径植入。置入后的输液港完全埋于皮下，皮肤外表只看到突起的输液港基座。


置入后的输液港
4.输液港有什么特点？PORT需要在手术室或介入放射科进行，通过手术将输液港的注射基座安置于患者皮下，PORT导管尖端到达上腔静脉或下腔静脉，使用无损伤针穿刺输液港的注射座，即可建立起输液通道，以提供长期静脉输液通道。
PORT中央是一个高密度硅胶隔膜，用以连接无损伤针。使用次数可以确保上千次穿刺不会渗漏。生产厂商说明书会提供PORT的相关信息，特别是隔膜能够穿刺的次数。注射基座是用特殊材料制成的，使用时将专用穿刺针扎入注射基座，就可以输液和抽血。每次穿刺使用7天后需要更换。
5.输液港有哪些优缺点？优点：（1）输液港可以减少反复静脉穿刺带来的痛苦和穿刺难度；（2）保护血管：输液港可将各种药物通过导管直接输送到中心静脉，依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和输送药物，避免高浓度、刺激性强的化疗药物对血管壁的损伤，减少外周血管硬化、栓塞及静脉炎发生;（3）输液港完全埋植于皮下，体表不留任何管道，减少外渗；术后不影响病人的日常生活，可以正常洗浴、游泳等；（4）输液港可长期留置，且并发症较PICC少。维护间隔相对较长，输液港1-3月维护一次（我国专家共识推荐每月维护一次）。
因此，输液港能够提供安全、方便用药途径、方便采血、化疗药物及TPN（全肠外营养）输入。
缺点：（1）需要经过培训的医师进行手术植入；（2）在植入及拆出时有手术创伤；（3）输液港功能发生异常时纠正手段较复杂困难；（3）价格比传统的CVC或PICC昂贵；（4）每次穿刺时（无损伤针经皮肤穿刺进入注射座）患者有轻微痛感。
二、输液港的适应症？

• 用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗；
• 需静脉输入刺激性强的药物、营养支持治疗，如肿瘤化疗药物、高渗溶液，PH过低或过高的药物；
• 需要长期间歇输液的患者包括血友病、囊性纤维化和镰状细胞疾病等患者。
• 缺乏外周静脉通路；危重病人或低体重患儿。
  

总之，适用于需要长期静脉化疗、营养支持治疗、药物治疗/静脉输液、TPN(全肠外营养）、输血及血液制品等患者。
三、输液港的禁忌征？

• 预定的植入部位近期有感染。
• 已知或怀疑有菌血症或败血症。
• 对输液港材料过敏。
• 病人体形不适宜任意规格植入式输液港的尺寸。
• 预定的植入部位曾经放射治疗或行外科手术。
• 患有严重肺部阻塞性疾病；
• 有严重出血倾向。
  

四、输液港并发症有哪些？输液港常见并发症：感染、血栓形成、导管阻塞、导管移位、导管功能异常、非预期拔管等。输液港最常见的并发症是感染和血栓形成及阻塞。（一）感染输液港长期留置使用，国内一项研究调查两年内104位居家携带输液港患者，结果显示8人（7.69%)发生输液港堵塞，3人（2.88%)发生相关感染。因国内目前输液港间歇期的维护管理不理想，治疗间歇期中央导管相关血流感染率仍需要关注。国外研究调查长期使用或晚期并发症的发生率，为0.03-0.20例/1000导管置管日。
1.感染表现：分局部感染和导管相关血流感染（1）局部感染：当穿刺部位出现红、肿、疼痛/压痛，有液体聚集在PORT的皮下囊袋或任何隧道导管的皮下隧道中，出口处或囊袋上方有硬结，自发性破裂和渗液，穿刺点皮肤坏死，和（或）体温升高，则提示出现了感染。因此，日常加强观察输液港处皮肤有无破损溃烂、红肿热痛，以及早发现感染或渗漏迹象，及时处理。
此外，还需注意使用黏胶剂的导管固定装置引起的医用胶相关的皮肤损伤，注意观察，加强护理，避免发生局部皮肤感染。
（2）导管相关血流感染：患者出现高热（体温>38 ℃）、寒战等全身感染表现，而无其他部位明显感染，外周血及导管血培养分离出相同病原体，提示发生导管相关血流感染。
2.感染防控措施（1）置入与维护时严格遵守无菌技术操作，落实手卫生、戴帽子、口罩、无菌屏障最大化、规范皮肤消毒、输液接头严格消毒等。（2）应使用无损伤针进行穿刺。如果使用损伤性针会对隔膜造成损伤，为病原菌侵入聚集提供条件，因而增加感染与渗漏风险。（3）无损伤针的更换频率根据需要输液时间而定。如果持续输液，无损伤针一般需要每7天更换一次。（4）感染处置：当发生输液港处皮肤感染时 ，应及时进行局部护理 ，用碘剂消毒，并定时更换无菌敷料，严重者可适当使用抗生素治疗。当发生囊袋感染时，在给予以上述护理措施的同时进行全身抗感染治疗；感染尚未完全控制的情况下不建议使用输液港；感染加重有恶化趋势或抗生素难以控制时 ，应及时取出输液港。
（二）血栓形成当患者肩部、颈部及同侧上肢出现水肿、疼痛时，可能是血栓形成，要指导病人抬高患肢并制动，禁止热敷、按摩、压迫，防止血栓脱落引起栓塞，并立即通知医生处理或告知病人前来医院就诊。
如有血栓形成迹象发生，及时实施溶栓等处理措施。
（三）内渗或外渗当患者主诉在穿刺部位上或附近、导管尖端位置或整个静脉路径上出现疼痛、灼热、刺痛和（或）肿胀时，可能发生渗漏，也可以通过观察、触诊、冲管阻力、抽回血等判断是否有内渗或外渗。
预防：PORT需要定期（至少一个月）使用肝素盐水或生理盐水冲管，预防血栓形成，并评估导管是否通畅、有无渗漏。
五、如何进行输液港维护与感染防控？维护好输液港，减少并发症的发生，对每位患者来说非常重要，是保证输液港植入后能永久使用的根本，而一旦维护不好或维护不当，发生感染、导管阻塞等并发症，常常是导致提前拆除输液港的主要原因。
（一）输液港术后护理术后第3天更换伤口敷料，如有伤口渗血、渗液多或有感染，应及时更换敷料， 7-10天拆线。一般在术后3天，待伤口基本愈合后，可开始使用。
（二）规范输液港穿刺操作

• 输液港穿刺操作前对穿刺处皮肤要进行观察评估，如果有局部皮肤出现红肿热痛等感染表现时，暂时停用输液港，有报道局部皮肤感染继续使用输液港引起导管相关血流感染，致使输液港拆除的案例教训。应先治疗皮肤感染，防止穿刺时将病原菌带入导管血管，引起血流感染。
• 使用无损伤专用针按照操作流程进行穿刺操作：用物准备—皮肤消毒—穿刺—抽回血—脉冲式冲管—固定—输液—冲洗及封管。操作过程中严格落实手卫生及无菌操作。
  

（三）输液港维护规范的输液港维护可以避免血栓形成、导管阻塞、感染等并发症，是长期留置的前提。

• 冲洗及封管（1）冲管时机：抽血或输注高黏滞性液体（输血、成分血、TPN等）后，应立即冲管，再接其他输液；输注两种有配伍禁忌的液体之间需冲管；输液期间每6-8小时 20ml生理盐水常规冲管1次。治疗间歇期每4周需冲管1次。（2）封管：脉冲式冲管后，用生理盐水或肝素盐水正压封管。
• 输液港敷料的更换：输液期间，敷料每7天更换一次，如果纱布覆盖蝶翼针，需要每3天贴一次，蝶翼针每7天更换一次。
• 皮肤消毒、无菌敷料的覆盖能够减少穿刺处微生物的定植，可降低CLABSI的发生。使用75%乙醇进行皮肤消毒，消毒半径为10 ~12 cm，然后使用碘伏或含氯己定成分的消毒剂棉球再次消毒后，覆盖无菌敷料进行妥善固定。
  

（四）健康病人及家属的指导一项对输液港置入患者出院后维护现状调查结果显示，34.62%患者不知道维护对输液港留置时间的影响，39.42%患者冲港时间超过1个月，7.69%患者出现堵管，2.88%患者出现感染。因而对出院患者及其看护者进行健康宣教，指导其治疗间歌期在家对输液港进行自我观察及护理是十分必要的。
一项随机对照研究通过知识小册子等方式，在植入输液港手术前对患者进行健康教育，结果显示能明显提高患者对植入式输液港知识的掌握程度。对输液港维护进行规范培训，可提高患者对护士在输液港健教育方面的满意度，减少并发症，使输液港的使用更安全有效。那么，对患者进行哪些内容的宣教呢？

• 日常活动：待伤口痊愈，病人可洗澡，日常生活可如常；避免撞击穿刺部位；避免术侧过度外展、上举或负重，如引体向上、托举哑铃、打球、游泳等活动度较大的体育锻炼。
• 定期冲管及复查：出院后每月到医院接受肝素稀释液冲洗导管1次，避免导管堵塞：第二个月复查胸片1次。
• 自我监测：放置输液港部位可能会出现瘀斑，1-2周后会自行消失。若输液港处皮肤红、肿、热、痛，则表明皮下有感染或渗漏；肩部、颈部及同侧上肢出现水肿、疼痛时，可能为栓塞，应及时回医院检查及处理。此外还需告知患者按时返回医院进行输液维护。
• 告知患者或其看护应每天至少检查一次穿刺部位是否有异常、敷料情况，沐浴过程中保护穿刺部位，女性胸罩带没有在连接区域摩擦。
• 建议为患者建立随访记录本，登记患者个人信息、置管信息、每次维护记录，以及出现的异常情况等内容，以便对留置管路进行追踪。
  

六、 对输液港是否进行监控管理？作者认为对使用中的输液港有必要进行监控管理，正确的维护及健康宣传是防范感染、导管阻塞等并发症的重要举措。置管操作是否规范，维护是否正确，无菌操作及手卫生是否落实到位，有无及时评估导管的通畅性及并发症发生；健康宣传是否到位，病人依从性如何等等，都是我们要监控的内容。在《临床静脉导管维护操作专家共识》和《导管相关感染防控最佳实践专家共识》中，有许多评估表可以学习借鉴，制定出本院的评估监控表，由科室感控小组进行日常监测质控，院感科抽查防控措施依从性。
总之，中心静脉导管技术的推广使用为肿瘤等长期需要输液治疗的患者提供了便利，但是给输液港的规范维护提出了新要求，在上海国际医院感染论坛上（SIFIC）上，会员们常问到输液港如何正确维护、感染防控、质量控制等问题，因此，对输液港相关知识、并发症预防及感染防控等内容进行整理，希望对大家有所帮助。
参考文献：[1]尤黎明,吴瑛,内科护理学（第七版）【M】，北京：人民卫生出版社，2022年；[2]国家卫生健康委员会办公厅《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》[3]中华护理学会《临床静脉导管维护操作专家共识》;[4]中华护理学会《导管相关感染防控最佳实践专家共识》【M】，北京，人民卫生出版社，2018年;[5]陈孝灵，岑芷依 谭颜汭等，植入静脉输液港肿瘤患者的导管自我护理能力的 研究进展【L】，当代护士，2023.30(5):P:24-27.[6]张 玉，植入式静脉输液港发生导管阻塞的原因及护理干预措施分析【L】，中国民间疗法，2022.30(12):P:80-82.[7]徐 艳，精细化护理管理流程在静脉输液港植入病人中的应用【L】，循证护理，2023.9(2):P:374-377.
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aaalxl

很详细，学习了，谢谢老师分享！

高山雪莲W

黄老师辛苦啦，谢谢分享！

nionline

高山雪莲W 发表于 2024-2-4 22:43
黄老师辛苦啦，谢谢分享！

谢谢王老师，对中心静脉输液港导管的维护与感染防控精彩总结！！

铁皮使者

谢谢老师分享，学习了

eixli

学习了。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

mei952

很详细，学习了，谢谢老师分享！