【感染科普笔记2024-2-2】文献速递丨一种用于妇科癌症患者经皮肾穿刺造瘘管相关感染

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"团队介绍：空军军医大学唐都医院医院感控循证团队   
空军军医大学唐都医院疾病预防控制科现有专职人员 16 人，背景专业包括临床医疗、护理、公卫、检验等。
以 「 传播循证感控理念，培养循证感控人才，推动循证感控实践 」 为宗旨，行而不缀，深学笃行共成长。"


翻译：高玲，审核：许文

前言：

经皮肾穿刺造瘘管（PCNs）常用于内源性或外源性因素导致尿路梗阻的妇科癌症患者，它通过临时尿路分流缓解肾积水，改善癌症患者尿路梗阻引起的肾功能障碍，直到肿瘤治疗解决梗阻。
PCNs 也可以作为晚期或无法治疗的癌症患者的永久性姑息措施，但 PCNs 放置后不久，管腔内出现内生性沉积物、细胞碎片聚集以及病原体定植会导致管腔逐渐阻塞和生物膜的形成，最终导致患者发展为经皮肾穿刺造瘘管相关感染（PCNI）。这些感染情况复杂，可表现为肾盂肾炎、肾脓肿或肾周脓肿，有时还可表现为菌血症和败血症。
目前尚无 PCNI 标准化的管理方法，我们为疑似 PCNI 的患者开发了一个机构管理算法，用于准确诊断、分期以及 PCNI 的有效治疗。
方法：

对 2019 年 7 月至 2021 年 9 月连续 100 名在德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心的妇科癌症患者进行前瞻性评估，每位患者均采用标准化算法进行 PCNI 的诊断和治疗，所有患者在治疗后进行随访，直到发生相同或不同病原体引起的 PCNI 复发、常规 PCNs 在约 3 个月内进行更换或装置取出为止 (图 1)。
因文献缺乏 PCNI 定义，我们总结为：临床症状提示尿路感染或败血症，如发热、寒战、尿痛、肋脊角（CVA）压痛、血流动力学不稳定和/或出口部位蜂窝织炎，无法由其他诊断解释；同时从 PCNs 中获得的尿液培养细菌生长量至少为 104 个菌落形成单位/毫升。
通过电子病历系统收集患者的人口统计资料、合并症、原发妇科癌症、化疗、盆腔手术史、放射治疗以及是否存在肾结石、留置输尿管支架和瘘管等信息。此外还需记录临床表现、实验室、影像学和微生物学检查结果，以及更换 PCNs 时间、抗菌药物使用等。采用描述性统计分析患者数据。



▲图 1. 用于处理经皮肾穿刺造瘘管相关感染的简化版机构算法
结果：

研究人群
100 名患者均按照机构标准化的 PCNI 诊断和治疗算法进行管理（图 2），最终完成随访 74 名，并根据临床结果分为相同病原体的再感染 (19 例），不同病原体的再感染 (17 例) 和无再感染 (38 例) 三组。


▲图 2.    按照 PCNI 诊断和治疗算法进行管理的癌症患者流程图

患者的基本特征、相关检查结果及治疗特点
74 例患者中位年龄为 54 岁，最常见的癌症是宫颈癌和卵巢癌，53% 的患者为转移性癌症。与同一病原体相关的 PCNI 复发的主要危险因素包括盆腔放疗、盆腔瘘和前一年有相同病原菌的 PCNI。
PCNI 最常见的临床表现是疲劳、CVA 压痛和发热。最常见的病原体是铜绿假单胞菌、肠球菌属、大肠埃希菌属。从首次 PCNI 诊断到导管更换的中位时间是 4 天。仅一个患者因长出泛耐药鲍曼不动杆菌更换抗生素，余患者均为一致性抗生素治疗。
PCNI 患者的指标分析


讨论：

对所有 PCNI 进行适当的无菌方式采集尿液，尿液应自由流入无菌容器或新的引流袋中是诊断 PCNI、降低污染率并提高病原体检出率的基础，肾脏超声或腹盆腔 CT 对确定感染的阶段至关重要。
在检查诊断过程中，根据医院特定的流行病学和抗菌谱，以及患者抗生素过敏史、感染史和药物相互作用后，应开始适当的经验性抗菌方案治疗 PCNI。研究显示，在接受一致抗生素治疗的同时更换导尿管并放置新导尿管可显著降低 PCNI 复发的可能性。
此外，由于缺乏既定的指导方针，对于无并发症的 PCNI，患者应接受一致的抗生素治疗 7 天；如果患者有肾盂肾炎或菌血症的证据，应延长至 10-14 天；如果患者合并有脓肿的证据，则应延长至 2-6 周。
本研究发现同一病原体导致的复发性 PCNI 主要有三个危险因素：PCNI 病史（过去一年内）、放射治疗和盆腔瘘。
在妇科癌症患者中，先前的化疗、手术、放疗和肿瘤常引起泌尿道、直肠和阴道瘘，这会增加病原体从下尿路向上尿路移位的可能性，从而导致与装置相关的尿路感染复发。
防止复发性 PCNI 出现可通过增加 PCNs 更换频率和手术切除瘘管或使用自体带蒂组织瓣进行修复两种方式，前者可有效降低复发的可能性，但会增加长期医疗保健成本；由于放疗所致的组织脆性以及癌症的晚期，通常无法进行切除。
因此，对于具有相同病原体的复发性 PCNI 危险因素并伴有不可逆尿路梗阻的患者，可以通过开放手术、腹腔镜及经皮技术分离上、下尿路来预防复发性上行尿路感染。
结论：

这项前瞻性研究用标准化诊治流程简化了 PCNI 的诊断、分期和治疗，有助于减少 PCNI 的复发风险。对于晚期伴有不可逆尿路梗阻的妇科癌症患者，建议通过经皮肾穿刺造瘘术（PCN）进行终身尿路分流，但易发生 PCNI。
针对有不可逆的尿路梗阻、伴有相关风险因素的复发性 PCNI 的高危患者，建议应用影像学引导下的输尿管离断术进行治疗，进一步降低 PCNI 复发率、减少住院率、降低医疗费用、避免延误肿瘤治疗。
文献来源：Szvalb AD, Marten C, Cain K, Taylor JS, Huang SY, Jiang Y, Raad II, Viola GM. Percutaneous nephrostomy catheter-related infections in patients with gynaecological cancers: a multidisciplinary algorithmic approach. J Hosp Infect. 2023 Nov;141:99-106. doi: 10.1016/j.jhin.2023.08.021. Epub 2023 Sep 9. PMID: 37696471.
图片来源

                               
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snow881212

请问老师经皮肾穿刺造瘘管相关感染（PCNI），是算作哪个部位感染呢？泌尿道的还是皮肤还是哪？