工作人员感染性疾病职业暴露登记表

炎热的夏天

工作人员感染性疾病职业暴露登记表

一、 基本情况：

姓名：     性别：  年龄：  岗位/职业：    科室/部门：   电话：

暴露时从事何种医疗活动：                                          

是否接受职业安全培训：□是 □否

二、暴露方式

1.接触暴露皮肤：□破损 □未破损   黏膜：□鼻 □口腔 □眼   □其他

2.针刺伤或锐器割伤器械类型：□空心针 □实心针 □手术刀等手术器械 □玻璃类 □其他

3.呼吸道吸入： □未戴口罩 □戴口罩但不严密 口罩类型 WS/T 312-2023 30

4.经消化道： □经口误食 □其他

5.污染物来源： □血液 □脑脊液 □胸腔积液 □腹腔积液 □呼吸道分泌物 □创面分泌物 □其他

三、暴露源情况  

患者姓名：              住院号             住院科室：   

□无症状 HIV 感染者

□ 艾滋病患者：CD4 细胞计数 （ ）个/μL

□无症状乙肝携带者

□乙肝患者： 病毒载量拷贝/mL □HCV 携带者

□丙肝患者： 病毒载量拷贝/mL

□无症状梅毒携带者 □梅毒患者：

□肺结核 □其他呼吸道传染病（         ）

□甲肝 □其他肠道传染病（        ）

□疥疮 □其他经接触感染性疾病（       ）    □不详

四、暴露后处理情况  

皮肤清水冲洗： □是 □否   

消毒： □是 □否     使用消毒剂名称：           

正确挤出伤口血液： □是 □ 否  

黏膜冲洗溶液： □生理盐水  □清水   □其他溶液

五、暴露后预防性治疗方案 ：

六、暴露后随访情况     

时间              日期           随访结果   

暴露后 1 周 感染（      ）  未感染（       ）         

暴露后 2 周 感染（      ）  未感染（       ）

暴露后 4 周 感染（      ）  未感染（       ）         

暴露后 8 周 感染（     ）   未感染（     ）

暴露后 3 个月 感染（     ） 未感染（     ）      

暴露后 6 个月 感染（     ）  未感染（     ）

暴露后 12 个月 感染（    ） 未感染（     ）

七、结论   

□暴露后未感染    □暴露后感染

监测报告人：

吴晓梅

如果能上传表格就更完美了。
个人愚见：可以稍作修改。