乡镇卫生院医院感染管理能力评价指南2023版

那颜

来源丨《乡镇卫生院服务能力评价指南（2023版）》

整理丨感控新青年

地址丨http://www.nhc.gov.cn/jws/s7873/202312/1e266587f2f742ffbb7364258a36345a.shtml

感控组织管理、消毒灭菌、手卫生、感染监测、医废和污水，基本就是这些，乡镇卫生院能做好这些就不容易了。

3.5医院感染管理

3.5.1 医院感染管理组织

【C-1】健全医院感染管理体系，合理配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。

机构有医院感染管理体系，实行院长负责制，成员由各科室主要负责人组成，配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。

评价方式方法：现场查看相关文件。

【C-2】制定符合本机构实际的医院感染管理规章制度。相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。

制定符合机构实际的医院感染管理规章制度，包括清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。

评价方式方法：现场查看规章制度并访谈。

【C-3】将医院感染管理纳入本机构工作计划和质量与安全管理目标。

评价方式方法：现场查看资料。

【C-4】针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划。

有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划，培训内容包含医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等。

评价方式方法：现场查看相关材料。

【B-1】有院科两级医院感染管理工作制度和督查记录，每月召开专题会。

实行院科两级管理，定期对各科室（部门）进行监督检查，有检查记录；定期召开院感防控专题会，反馈整改落实情况。

评价方式方法：现场查看督查记录和会议记录。

【B-2】及时整改上级管理部门检查发现的问题，并及时调整、完善工作计划和内容。

评价方式方法：现场查看整改措施。

【A-1】职能部门对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈和改进措施，持续改进。

评价方式方法：现场查看评估报告。

3.5.2 医院感染相关监测

【C-1】机构配备医院感染管理专（兼）职人员，监测设施配备符合要求。

评价方式方法：现场查看。

【C-2】有符合本机构实际的医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合《医院感染监测标准》（WS/T312–2023）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）。

评价方式方法：现场查看监测计划和报告。

【C-3】有针对本机构重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

评价方式方法：现场查看落实情况。

【C-4】对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，制定针对性措施。

评价方式方法：现场查看评估结果和相关措施。

【B-1】手术部位感染按手术风险分类，对切口感染率进行统计、分析与反馈。

严格按照《医院感染监测规范》（WS/T312–2009）进行手术部位感染监测，对切口感染率进行统计、分析与反馈，并保存记录。

评价方式方法：现场查看统计分析结果和反馈记录。

【B-2】医院感染管理人员对监测资料进行分析、总结和反馈，对存在的问题进行督促整改。职能部门每季度对监测资料进行分析评价，总结反馈，对存在的问题提出改进措施，落实整改。

评价方式方法：现场查看评价报告。

【A-1】开展医院感染监测工作，提高本机构医院感染管理水平，成效明显。

有资料或数据显示开展医院感染监测工作对提高本机构医院感染管理水平成效明显。

评价方式方法：现场查看资料。

3.5.3 手卫生管理

【C-1】定期开展手卫生知识宣传与技能的培训、考核，并有记录。每年至少开展两次手卫生知识与技能的培训和考核，并做好记录。

评价方式方法：现场查看工作记录。

【C-2】手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）要求。

机构按照要求配备相应数量的手卫生设施，放置合理、符合规范。手卫生设施种类包括洗手流程图、洗手池、非手触式水龙头、流动水、医用洗手液、干手用品、手消毒剂、带盖生活垃圾桶等。

评价方式方法：现场查看相关设施。

【C-3】医务人员手卫生知识知晓率 100%。

手卫生知晓率＝知晓手卫生知识人数/调查人数×100%。

评价方式方法：现场调查。

【B-1】有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查记录，并有整改措施。

院科两级每季度对医务人员手卫生进行督导检查，并有记录。针对存在的问题，落实整改。

评价方式方法：现场查看监督检查记录。

【B-2】随机抽查医务人员手卫生依从性达到 70%以上，洗手方法正确率达到 70%以上。

手卫生依从性＝实做次数/应做次数×100%。

洗手方法正确率＝正确的洗手次数/实际进行的洗手次数×100%。

评价方式方法：现场随机调查。

【A-1】随机抽查医务人员手卫生依从性达到 80%以上，洗手方法正确率达到 80%以上。

评价方式方法：现场随机调查。

3.5.4 消毒及灭菌工作管理

【C-1】有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质的第三方机构）。

机构消毒供应室分区明确、布局流程合理、标识清楚，清洗消毒和灭菌设备齐全。依托有资质的第三方机构的，应有委托协议书，且应设有污染物品收集暂存间和灭菌物品交接发放间。

评价方式方法：现场查看设施设备或委托协议书。

【C-2】定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监测。

评价方式方法：现场查看监测记录。

【C-3】有本机构重点部门消毒与隔离工作制度和措施，并执行。

评价方式方法：现场查看落实情况。

【C-4】有消毒供应室的，应有清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清洗消毒及灭菌效果监测程序、规范和判定标准。

评价方式方法：现场查看相关规范、程序和标准。

【B-1】职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量有监管，对设备设施和消毒剂检测结果定期进行分析、总结、反馈，及时整改。

职能部门每季度开展督导检查，有反馈和整改记录。

评价方式方法：现场查看资料。

【A-1】职能部门对持续改进情况进行追踪和成效评价，并有记录。

评价方式方法：现场查看成效分析报告。

3.6医疗废物管理

3.6.1 医疗废物和污水处理管理制度

【C-1】有本机构的医疗废物管理和污水处理管理规章制度和岗位职责，并及时更新。

评价方式方法：现场查看相关制度和岗位职责。

【C-2】有专（兼）职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过培训。

评价方式方法：现场查看人员培训记录。

【C-3】专（兼）职人员定期对本机构开展相关培训，并指导辖区村卫生室工作，有记录。

评价方式方法：现场查看督导记录。

【C-4】相关工作人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

评价方式方法：现场访谈。

【B-1】职能部门对制度和岗位职责落实情况开展监管，持续改进。

职能部门定期对医疗废物的收集、运送、贮存、转运、处置和污水处理等相关制度落实情况进行督查，提出改进措施，落实整改。

评价方式方法：现场查看工作记录。

【A-1】根据监管情况，职能部门对医疗废物和污水处理管理工作开展成效评价，并有记录。

评价方式方法：现场查看成效评价记录。

3.6.2 医疗废物处置和污水处理

【C-1】医疗废物分类收集，并与生活垃圾分开存放，医疗废物的处理符合《医疗废物管理条例》要求，有运行日志。

评价方式方法：现场查看医疗废物暂存设施建设情况、产生医疗废物的科室对医疗废物的分类情况、医疗废物登记记录、暂存设施消毒登记等相关记录。

【C-2】建有污水处理设施并运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

评价方式方法：现场查看污水处理设施运行和日常监测记录。

【C-3】医疗废物处理符合环保要求，无环保安全事故发生。

机构医疗废物的处理符合环保部门的要求，无因医疗废物违规处置而被处罚（行政处罚和刑事处罚）的记录。

评价方式方法：现场查看相关资料。

【B-1】定期开展医疗废物处置和污水处理的培训，并有记录。

评价方式方法：现场查看培训记录。

【A-1】医疗废物全部由医疗废物集中处置单位集中进行处置。

评价方式方法：现场查看转运交接记录。

【A-2】定期对污水进行相关监测，并达标。

评价方式方法：现场查看检测报告。

【A-3】有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

评价方式方法：现场查看改进措施和落实情况。