幼儿大肠埃希（产ESBLs）菌肺炎，头孢吡肟+哌拉西林钠他唑巴坦有必要吗？

星火

患儿3岁，诊断支气管肺炎，经验治疗用头孢吡肟。后痰培养结果回报：大肠埃希菌产ESBLs菌。
医生在没有停用头孢吡肟的情况下，加用了哌拉西林/他唑巴坦，这种联合用药有必要吗？合理吗？

gjs661

我的分析：
一、如果系社区获得性肺炎，经验使用头孢吡肟有点过。根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》，推荐的药物不包括头孢吡肟！
1.轻症CAP——不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的”，“对4月龄～5岁患儿：除RSV病毒外，主要病原是sP、HI和MC，首选口服阿莫西林，也可选择阿莫西林／克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。
2.重度CAP——。要考虑选择的抗生素能覆盖sP、HI、MC和SA；要考虑MP和CP病原。要考虑病原菌耐药，例如sP耐药以PISP为主；HI、MC产B内酰胺酶致耐药；SA在社区CAP中主要是甲氧西林敏感的金葡菌(MSSR)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCONS)。由此我们可以首选下列方案之一，胃肠道外给药：① 阿莫西林／克拉维酸(2：1)或氨苄西林／舒巴坦(2：1)；② 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；③ 怀疑SA肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选；④ 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟。
二、痰细菌培养出报告时、头孢吡肟治疗是否无效？
三、大肠埃希菌产ESBLs菌是否致病菌?培养次数？细菌半定量？
四、如头孢吡肟治疗无效，大肠埃希菌产ESBLs菌确实是致病菌，危重症可选碳青霉稀类，否则可选哌拉西林钠他唑巴坦。头孢吡肟+哌拉西林钠他唑巴坦没有必要！
愿听各位大师意见。

另外《儿童社区获得性肺炎管理指南》有一段我不大理解：重症CAP 肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等)：不产ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/ 克拉维酸、哌拉西林／三唑巴坦等，产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。

为什么不产酶的肠杆菌科细菌首选β-内酰胺类+酶抑制剂？

巴斯德之徒

该结果不可信！小儿肺炎很少是由大肠埃希菌引起的。但该菌在新生儿中有一定比例，主要是因为洗（吸）入羊水导致感染。
在幼儿中肺炎主要是病毒和一些苛养性细菌，如肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌等。另外，肺炎克雷伯菌、化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌也有较小比例。

星火

补充：患儿是重症肺炎，但结果回报时病情已有好转。不知联用目的是什么？是在查出院病历时看到这份病历的，没有和主管医生讨论。（dairen360帖)

gjs661

该结果不可信！小儿肺炎很少是由大肠埃希菌引起的。但该菌在新生儿中有一定比例，主要是因为洗（吸）入羊水导致感染。
在幼儿中肺炎主要是病毒和一些苛养性细菌，如肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌等。另外，肺炎克 ...
巴斯德之徒 发表于 2009-12-23 22:12

                               
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非常赞成巴版的观点，大肠埃希菌肺炎基本上仅见于新生儿。3岁幼儿很少见。这3年我们1例没见到。

桃子妖妖

如果治疗有效（重症病例48小时看效果），痰培养结果仅供参考。但在临床上医生往往对自己的经验治疗缺乏信心，有时过度不分青红皂白依赖实验室结果，造成无原则应用包括联合应用抗菌药物，暂且不说有可能产生拮抗作用，无谓地增加了药物的副作用、病人的经济负担和细菌的耐药性。。。。
另外，对于轻-中症可以升阶梯治疗，但对于重症病例还是需要“重拳猛击的”，为患者争取时间。。。

桃子妖妖

回复海管：“为什么不产酶的肠杆菌科细菌首选β-内酰胺类+酶抑制剂？ ”
            不产酶的肠杆菌科细菌虽然不产酶，但肠杆菌细菌多数具有诱酶作用。

桃子妖妖

产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等，也可选：四代头孢或者大剂量舒普深，联用哌拉西林/他唑巴坦没意义，还加重细菌耐药。

风雨同舟

4# zhangfh
能否这样理解：患儿是重症肺炎，经验用药选择了头孢吡肟；而等到病原体监测报告出来时，患儿的症状已好转，医师认为前面的用药有效，不愿放弃。而管理部门有要求根据药敏用药，所以再根据药敏加个药，二全齐美。:pikhmn

ting2008

经验治疗固然对重症患者有必要，但一旦做完药敏还是应该以药敏实验为主的。