医疗机构中诺如病毒胃肠炎暴发预防控制指南

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无论在非医疗机构还是医疗机构，诺如病毒胃肠炎感染和暴发在过去的几年中报道持续增加，因此，很多州不仅制定了指南防止诺如病毒感染在医疗机构和社区中传播，而且制定了一些需要循证回答的题目和关键问题。本指南主要强调医疗机构中诺如病毒胃肠炎如何预防控制。
本研究可供感染预防控制人员、医师、医疗流行病学家、医疗管理人员、护士、其他医疗服务提供者和能够开发、执行、评估感染预防控制项目的人员；本指南也可以被专业团体或组织使用，从而制定出针对特定机构或人群的预防控制诺如病毒胃肠炎的指南。
1分类标准
应该引起重视的是1类（强烈推荐），基于依据质量的不同，又区分为A类和B类，而1C类是由各州或联邦政策推荐的，循证的质量参差不齐。分类的标准见表1。


2推荐概要
2.1患者定群和隔离防护
2.1.1避免接触呕吐物或粪便，将有诺如病毒胃肠炎症状患者安置在一个单独房间（IB类）。如果诺如病毒胃肠炎患者不能被安置在单独的房间，应该让他们和无症状的患者分离。各医疗机构可以根据自己的特点，将诺如病毒胃肠炎患者安置在单独的房间或者指定一个护理区域（IB类）。
2.1.2暴发过程中，诺如病毒胃肠炎患者症状消失后再隔离至少48h，防止其对易感人群的进一步暴露（IB类）。
2.1.2.1对患有复杂疾病的患者（如心血管疾病、自身免疫性疾病、免疫抑制性疾病、肾病）隔离时间要延长，因为他们腹泻和排毒时间可能延长。患有这些疾病或其他疾病的患者有存在复发的可能，因此可以根据临床判断考虑延长隔离时间（Ⅱ类）。
2.1.2.2婴儿和<2岁的患儿症状消失后考虑延长隔离时间，因为他们的排毒时间可能延长。有依据显示，婴儿症状消失后可以考虑延长隔离时间至5d(Ⅱ类）。
2.1.3诺如病毒排毒时间延长和易感人群感染风险之间的相关性有待进一步研究（无推荐/未解决问题）。
2.1.4在诺如病毒胃肠炎暴发期间，尽量使患者的活动限制在一个病房或者一个单元内（Ⅱ类）。除了必要的护理和治疗，限制有症状的和恢复期患者离开隔离区域，从而减少对未感染区的污染（Ⅱ类）。
2.1.5在诺如病毒暴发时停止聚餐等团体活动（Ⅱ类）。
2.1.6从最近诺如病毒暴发中恢复的工作人员是护理有症状患者的最佳人选（Ⅱ类）。
2.2手卫生
2.2.1诺如病毒胃肠炎污染区域内的医护人员、患者和探视人员应积极遵守洗手的原则（IB类）。
2.2.2在暴发期间，如果护理或者接触诺如病毒感染或疑似感染的患者，应该用香皂和清水洗手（IB类）。2002HICPAC指南涉及了医疗机构中其他的洗手指征（例如在接触诺如病毒患者之前),其中包括使用FDA允许的醇基手消指征（IB类）。在诺如病毒胃肠炎暴发中，考虑使用含有60%~95%乙醇的手消作为首选活性剂（Ⅱ类）。醇基手消对人诺如病毒或替代病毒的有效性需要进一步评估（无推荐/未解决问题）。
2.2.3醇基和非醇基手消对诺如病毒的杀毒能力需要更多的研究去评估（无推荐/未解决问题）。
2.3患者转移与病房关闭
2.3.1考虑不再接收新的患者和转移患者，从而减少诺如病毒胃肠炎暴发的程度，这项措施的实施取决于感染控制人员和机构领导的风险评估（Ⅱ类）。
2.3.2考虑限制向有接触预防能力的机构转移患者，直到患者不再需要接触预防时再转移患者。在暴发期间，诺如病毒胃肠炎康复者可以回到自己的地方（Ⅱ类）。
2.3.3指定需要转移的诺如病毒胃肠炎患者，在机构内或机构间转移这些患者前，要事先通知接收的医疗机构或工作人员（IC类）。
2.4医疗机构中的食物加工者
2.4.1为了防止医疗机构中食源性诺如病毒胃肠炎暴发，食物加工人员务必在接触或准备食物和饮料前洗手(IC类）。
2.4.2有急性胃肠炎症状从事准备、分发食物的工作人员必须撤离自己的岗位，直到症状消失最少48h后（具体根据当地的医疗规章）才能复工。(IC类）。暴发期间，全部患者与工作人员不共享食物（IB类）。
2.5诊断
2.5.1制定和采用能够快速进行临床和病毒学确诊有诺如病毒感染症状可疑患者的政策，迅速执行控制措施从而减少诺如病毒暴发的影响程度（Ⅱ类）。
2.5.2在缺少临床实验室诊断或实验室结果推迟的情况下，可以使用Kaplan临床和流行病学法则确定诺如病毒胃肠炎的暴发（Kaplan法则）见表2。（IA类）。

表2Kaplan法则
Table 2 Kaplan rule
（1)>50%的有症状患者有呕吐
（2)平均（或中位）潜伏期24~48h
（3)平均（或中位）病程12~60h
（4）便标本中病原菌阴性

2.5.3 Kaplan 法则和其他关于医疗机构诺如病毒胃肠炎暴发较早诊断标准的比较有待进一步研究，是否一些其他临床或流行病学法则可以用于检测医疗机构诺如病毒胃肠炎的暴发，也需要进一步探讨（无推荐/未解决问题）。
2.5.4尽快提交可疑诺如病毒胃肠炎暴发急性期患者（发病2~3d）的粪便标本，关于标本的类型和数量，医疗机构可以咨询州或当地公共卫生部门（Ⅱ类）。
2.5.5使用有效的实验室诊断方法检测病毒性胃肠炎的可疑病例（1B类）。
2.5.6在诺如病毒暴发期间，并不要求常规收集和处理环境拭子，只有在流行病学依据支持的情况下，环境标本在证实污染来源方面才被认为是有效的（Ⅱ类）。
2.5.7如果没有粪便标本，可以使用呕吐物进行检测，然而在灵敏度方面，呕吐物不如粪便标本（Ⅱ类）。
2.6 个人防护用品
2.6.1如果有可疑的诺如病毒感染，在进入患者护理区时，要遵守推荐的接触和标准预防措施（如穿隔离衣和戴手套等），从而减少接触传染性呕吐物或排泄物（IB类）。
2.6.2在护理患者的过程中，尤其是在护理呕吐患者时，如果有溅到面部的危险，需要戴口罩和眼睛防护设备或者全面型防护面罩（IB类）。
2.6.3在诺如病毒暴发过程中，普遍戴手套（如护理患者的整个过程常规使用手套)的功效有待进一步评估（无推荐/未解决问题)。
2.7环境清洁
2.7.1对隔离区和高流通的临床区域内接触频繁的环境表面和设备进行常规清洗和消毒，频繁接触的表面包括洗脸台、洗手间、水龙头、床侧栏、电话、门把手、电脑设备和厨房表面，但不仅限于此（IB类）。
2.7.2在医疗机构中患者公用的设备用EPA注册的的产品，清洗消毒，使用和作用时间按照制造商的推荐，(IC类）。
2.7.3在诺如病毒胃肠炎暴发期间，增加患者护理区域和频繁接触表面清洗消毒的频率，例如在医疗机构中使用EPA认可的产品对病房清洗消毒增加至每天两次，对频繁接触表面的清洗消毒增加至每天3次（IB类）。
2.7.4对表面的清洗消毒要从诺如病毒污染可能性小的区域开始（例如盘桌、案台），逐渐到高度污染的区域（例如洗手间、浴室用具）；清洗呕吐物或排泄物后要更换抹布（1B类）。2.7.5隔离区域内患者解禁或转移后要把隔离区域内的一次性用品丢弃，未用的亚麻制品进行清洗。机构可以通过限制带入接触预防房间/区域内的一次性用品的数量，从而使垃圾降到最低（Ⅱ类）。
2.7.6有诺如病毒感染症状的患者使用一次性餐具后丢弃，但是使用镀银餐具后要用标准程序进行处理和清洗（II类)。
2.7.7 处理被患者污染的物品时要使用标准预防措施（IB类）。
2.7.8在患者的护理区域内免使用带有软垫的家具和地毯，因为这些物品很难彻底进行清洗消毒，如果确实不能避免，应该立即使用证明有效的清洁剂清洗呕吐物、排泄物等污秽。患者护理区内的座位应该能经受常规方法清洗和消毒（Ⅱ类）。
2.7.9患者解禁后房间内带有软垫的家具考虑使用蒸汽清洁法，清洗消毒的具体方法咨询制造商的推荐；不能适当清洗/消毒的物品应该考虑丢弃（Ⅱ类）。
2.7.10在暴发的过程中，当窗帘被污染和患者解禁或转移后，应该更换窗帘（1B类）。
2.7.11小心处理被污染的亚麻制品，避免煽动，防止病毒扩散。使用标准防范措施，包括使用合适的PPE（例如戴手套和穿隔离衣），从而使交叉感染的可能性降到最低限度（IB类）。
2.7.12被污染的亚麻制品没有必要进行焚烧、洗烫等处理（Ⅱ类）。
2.7.13在使用消毒剂前要对表面和患者设备进行清洁，使用EPA批准的针对诺如病毒的产品时，消毒剂的最佳稀释浓度、使用和作用时间要按照制造商的推荐（IC类）。
2.7.14需要更多的研究去证实诺如病毒清洗消毒剂的有效性或者通过使用替代病毒或者开发人诺如病毒的培养系统（无推荐/未解决的问题）。
2.7.15雾化法、紫外线照射和臭氧迷雾法在减少环境中诺如病毒污染的有效性和可信度方面有待进一步研究（无推荐/未解决的问题）。
2.7.16能使诺如病毒胃肠炎缩短病程和疾病缓解的药物的功效需要进一步研究（无推荐/未解决的问题）。
2.8工作人员的休假与政策
2.8.1有诺如病毒感染症状的医疗工作人员应该遵守病假政策（IB类）。感染的医疗工作人员症状消失至少48h后才能回到岗位，一旦回到工作岗位，要强调频繁洗手的重要性，特别是在接触每一例患者之前和之后（1B类）。
2.8.2在诺如病毒胃肠炎暴发中，要为工作人员制定一些方案，确保为一个患者群提供护理的医护人员呆在自己的病房，不要在不同的患者群之间走动（例如患者群可能包括有症状人群、无症状接触者和无症状的非接触者）（1B类）。
2.8.3在诺如病毒胃肠炎暴发区城，让不重要的工作人员、学生和志愿者离开工作岗位（I日类）。
2.9探视人员
2.9.1制定急性胃肠炎（如谐如病毒）暴发时针对探视人员的政策（IB类）。
2.9.2限制在诺如病毒胃肠炎暴发期间从疫情区出来的不重要的探视人员（【B类）。
2.9.3暴发期间仍然要进行探视的疫情区，禁止有诺如病毒感染症状的探视人员人内，并且要确保探视者遵守洗手和接触预防措施（IB类）。
2.10教育
2.10.1普及工作人员、患者和探视人员的知识，教他们识别诺如病毒症状、如何预防感染和认识诺如病毒的传播方式（IB类）。
2.10.2每年进行定期训练，举办一些教育性研讨会并保证资源可以利用（Ⅱ类）。
2.11主动筛检病例 要对医疗机构内的一群急性胃肠炎病例进行主动筛检，追踪暴露的、有症状的患者和工作人员，并收集相关的流行病学、临床、人口学和住址、结局等方面的信息（1B类）。
2.12沟通与通知 完善书面政策并制定处理和上报诺如病毒胃肠炎暴发的沟通机制（IB类）。当怀疑诺如病毒胃肠炎暴发时应与工作人员和探望者及时沟通，并告知如何预防病毒的进一步传播（IB类）。
3实施与审核
3.1优先次序【类是强烈推荐的，应该执行，如果不能同时执行这些推荐（例如养老院和其他非医疗机构自身的特点），那么推荐的执行要有优先顺序。本指南包含的Ⅱ类推荐有限，而且目前这些依据并不是强有力，但是它们被认为是防止诺如病毒在医疗机构中传播的关键。
3.2患者定群与隔离防护 避免接触呕吐物或粪便，将有诺如病毒胃肠炎症状患者安置在一个单独的房间（IB类）。3.3手卫生 在暴发期间，如果护理或者接触诺如病毒感染或疑似感染的患者，应该用香皂和清水洗手（IB类）。
3.4患者转移和病房关闭 可以就地隔离，限制向有接触预防能力的机构转移患者，直到患者不再需要接触预防时再转移患者。在暴发期间，诺如病毒胃肠炎康复者可以回到自己的岗位（Ⅱ类）。
3.5诊断 在缺少临床实验室诊断或实验室结果推迟的情况下，可以使用Kaplan临床和流行病学法则确定诺如病毒胃肠炎的暴发（IA类）。
3.6环境清洁在诺如病毒胃肠炎暴发期间，增加患者护理区域和频繁接触表面清洗消毒的频率，例如在医疗机构中使用EPA认可的产品对病房的清洗消毒增加至每天两次，对频繁接触表面的清洗消毒增加至每天3次（IB类）。
3.7工作人员休假与政策（1)有诺如病毒感染症状的医疗工作人员应该遵守病假政策（IB类）。（2）感染的医疗工作人员症状消失至少48h后才能回到岗位，一旦回到工作岗位，要强调繁洗手的重要性，特别是在接触每一例患者之前和之后（IB类）。（3）在诺如病毒胃肠炎暴发的过程中，要为工作人员制定一些方案，确保为一例患者群提供护理的医护人员呆在自己的病房，不要在不同的患者群之间走动（例如患者人群可能包括有症状人群、无症状接触者和无症状的非接触者）（IB类）。
3.8沟通与通知 按照当地和州公共卫生规章，所有的暴发均应该上报（IC类）。

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