【感染科普笔记2023-12-31】孟庆兰丨病房抵御多重耐药菌感染与传播的战略战术

nionline

讲者丨孟庆兰（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨徐荣（内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》

在过去的二十年，抗菌药物耐药病原菌已成为全球重大公共卫生问题。2011年 WHO 提出：“今天不采取行动，明天将无药可用”。近10年来各级医疗机构在耐药菌防控中做了许多工作，取得了一些成效，但耐药菌形势依然严峻。2017年，WHO发布公告：将临床重要耐药菌按危险程度进行分级包括：耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素屎肠球菌。来自内蒙古医科大学附属医院的孟庆兰教授为我们详细讲解了抵御多重耐药菌感染与传播的战略战术。



一、多重耐药菌感染研究背景
（一）相关术语定义

• 耐药（Resistance）：微生物对临床治疗（常规） 使用的关键药物的敏感性减弱、丧失。
• 多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对可用药物中≥3类（ 每类中≥1种 ）不敏感。
• 广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：对可用药物除了2类或1类之外，其余（ 每类中≥1种 ）均不敏感。
• 全耐药（pandrug-resistant，PDR）：对可用药物均不敏感。
• 医疗保健相关感染（Healthcare-associated infection，HCAI）：患者接受治疗过程中获得的感染，某些人员（主要是医 务人员）在医疗环境中获得的感染。
• 感染控制与预防（Infection control and prevention，ICP）：防止或终止感染的扩散。广义而言即对感染进行防控，避免发生、加重、体内播散、人际传播并促进治愈的一门学科和实践。涉及生物学尤其是微生物学、诊断、治疗学、行为学、材料学等。
• 抗微生物药物管理（Antimicrobial stewardship，AMS）：也称抗生素管理（Antibiotic stewardship，AS）、抗菌药物管理。是通过管理改善抗微生物药物（抗生素）处方和使用的方式。
  

（二）多重耐药菌的传播源

• 生物性传播源：MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。医务人员也可能因泛耐药菌定植而成为新传染源，导致一定范围内的暴发流行。
• 非生物性传播源：被MDRO污染的医疗器械。被MDRO污染的环境表面。
  

（三）多重耐药菌的传播途径
多重耐药菌的传播途径包括：①接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播最重要的途径；②咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；③空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；④其他产飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加如吸痰、气管插管等。

（四）多重耐药菌感染的主要危险因素
多重耐药菌感染的主要危险因素包括：①老年人；②免疫功能低下（包括糖尿病、COPD、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放疗和/或化疗的肿瘤患者）；③接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；近期（90d内）接受３种及以上抗菌药物治疗；既④往多次或长期住院；⑤既往有MDRO定植或感染史。

（五）重耐药菌感染常见的感染类型
医院获得性MDRO感染较为常见，但社区获得的MDRO感染亦不罕见，其他感染类型包括医院获得性肺炎、血流感染(包括导管相关血流感染)、手术部位感染腹腔感染、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染。

（六）多重耐药菌感染的主要危害
多重耐药菌感染的主要危害包括：①MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染者；②感染后住院时间延长；③用于感染诊断、治疗的费用增加；④抗菌药物不良反应的风险增加；⑤成为其他患者获得MDRO的传播源。

（七）多重耐药菌的监测

• 意义：MDRO监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分，通过病例监测可及时发现MDRO感染/定植患者，通过细菌耐药性监测可掌握MDRO现状及变化趋势,发现新的MDRO,评估针对MDRO医院感控措施的效果，通过环境卫生学监测可了解环境MDRO污染状态。
• 方法
  

(1) 日常监测：包括临床标本和环境监测。不建议常规开展环境监测，仅当有证据提示多重耐药菌传播可能与医疗环境污染相关时才进行。
(2) 主动筛查：培养患者标本，发现多重耐药菌感染和定植者。
(3) 暴发监测：重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源多重耐药菌及感染情况。


二、多重耐药菌感染防控制度框架
（一）多重耐药菌管理相关政策和行动
2016年原国家卫计委等14部门发布《遏制细菌耐药国家行动计划（2016～2020年）》原国家卫计委发布《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》2016、2017年 组织开展“世界提高抗生素认识周”宣传活动，组织编写《中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》2017年原国家卫计委发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》农业农村部发布《全国遏制动物源性细菌耐药行动计划（2017～2020年）》促生长方面使用的抗菌药物逐渐全面退出使用。2018年国家卫健委发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》2019年国家卫生健康委员会办公厅印发“关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知” —国卫办医函〔2019〕480号《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》包括“多重耐药菌感染预防与控制制度”
（二）多重耐药菌感染防控制度的涵义
医疗机构为防控多重耐药菌引发的感染及其传播，根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。

（三）纳入目标防控的多重耐药菌

• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• 耐万古霉素肠球菌
• 耐三、四代头孢菌素的大肠埃希菌
• 耐三、四代头孢菌素的肺炎克雷伯菌
• 耐碳青霉烯类的大肠埃希菌
• 耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌
• 耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌
• 耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌
  

（四）多重耐药菌感染防控基本要求

• 制订并落实规范，明确各责任部门和岗位的分工、职责和工作范围等。
• 依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定监控范围，加强信息化监测，加强重点部门和易感者防控。
• 加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制，提升专业能力。
• 加强针对本机构相关工作人员的多重耐药菌感染预防与控制知识培训。
• 规范病原微生物标本送检严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选择并规范使用抗菌药。
• 严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，包括手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作、必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。
  

（五）多重耐药菌感染防控

• 接触预防基本要求：MDRO感染或定植患者需采取标准预防 + 接触预防根据标准预防原则，在合理时机正确实施手卫生。当执行有喷溅操作（如伤口冲洗、吸痰、气管插管等）、护理气管切开和有分泌物喷溅患者时，及在有证据支持感染或定植源（如烧伤创面）引发传播的环境中工作时，应进行面部防护，如佩戴口罩和护目镜或防护面屏。标准预防措施对于防止潜在定植患者的传播也至关重要，MDRO定植通常不易被检测到，即使是主动监测也可能由于缺乏敏感性、实验室缺陷，或由于抗菌药物治疗导致间歇性定植而无法识别。因此，采取接触预防的同时，不能忽略正确实施标准预防。
• 接触预防管理要求
  

制定MDRO感染防控相关制度，开展相关科室教育培训，与微生物室合作，规范标本送检，获取上级行政支持，提高医院领导层面对MDRO防控工作的重视程度，配备合格、充足的隔离用品，专人负责MDRO的监测并监督各科室执行各项措施。
3.接触预防措施
(1) 对接触预防患者行诊疗护理时，医务人员可能接触患者或其周围环境中可能受污染的区域时需穿隔离衣和戴手套。进入患者病房前穿好隔离衣和戴好手套，离开病房前摘手套并脱隔离衣。对患者实施诊疗护理时，将MDRO感染或定植患者安排在最后进行。转诊或外出检查前通知接诊或接待检查的科室，提醒其采取相应防控措施。
(2) 诊疗用品处理直接接触患者的医疗用品：如听诊器、血压计等要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器具及物品，如轮椅、担架等，每次使用后擦拭消毒。清洁和消毒可能被病原体污染的环境表面和设备，包括邻近患者的物表、患者诊疗环境中经常接触的表面（如门把手、病房中厕所的表面和周围）。优先清洁实施接触隔离措施的房间，并重点清消患者常接触的表面（如床栏杆、床头桌）和临近患者的设备。
(3) 医疗废物管理：在患者床边放置医疗废物桶。MDRO感染或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，及粘有患者痰液、体液等的生活垃圾，应按医疗废物进行处置和管理。


三、临床重要耐药菌感染防控战略战术
（一）临床抵御耐药细菌战略

• 针对耐药原因，抗菌药物管理，延缓与减少细菌耐药。
• 针对耐药菌传播，医院感染管理阻止传播，预防感染。
• 开发新药科学研究预防措施与治疗药物新策略。
  

（二）抵御多药耐药细菌感染与传播的战术：十项举措，重在执行

• 遵守原则，贯彻办法，谨慎用药，减轻压力。
• 落实医院感染监测规范，监测医院内细菌耐药性。
• 落实医院感染暴发报告管理规范，预防和控制耐药菌感染暴发。
• 落实隔离技术规范，防止传播。
• 落实医院消毒技术规范，清洁环境，适当消毒。
• 依从手卫生规范，不做“二传手”。
• 教育培训，提高认识多种形式培训。
• 发现问题，持续改进。
• 政府行动,多方合作。
• 百姓参与，共同应对。
  

四、小 结
耐药菌的传播严重威胁人类健康，加强耐药菌感染的防控和诊疗能力建设，是医疗机构防控耐药菌感染传播的重要内容。目前，我国政府和医疗机构高度重视细菌耐药问题，并且耐药菌防控初见成效，我国大部分常见临床耐药细菌的检出率呈下降趋势或保持平稳，医院感染防控水平逐渐提高但耐药菌防控不可松懈，广大医务工作者仍需积极探索，寻找更契合我国国情的防控策略。不能在战略上“藐视”它，更要在战术上要重视它，我们才能战胜它。
本文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/-EU4nnMiGCqGfm7SL_tFJA
欢迎投稿：sific2007@163.com“本平台所有文章欢迎大家转发到朋友圈、群内学习，但若需转载至公众号或其它平台发布，请先联系小编确认同意”封面图片来自网络图文：王小虾

LJMX0211

谢谢老师分享，涨知识啦

liuyurong69

路过下载学习，感谢老师的资料分享。