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发热伴血小板减少综合征诊疗方案(2023 年版)

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发表于 2024-1-1 11:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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综合征(Severe FeverwithThrombocytopenia SyndromeSFTS)是我国于2009年发现的新发病毒性传染病,多分布在山区和丘陵地带,全年均可发病,多发于春、夏季。如不及时诊治,SFTS 病死率可高达 20%。为进一步规范 SFTS 临床诊疗工作,在2010年原卫生部发布的《发热伴血小板减少综合征诊疗方案》基础上,结合国内外研究进展和诊疗经验,制定本诊疗方案。
一、病原学发热伴血小板减少综合征病毒(SFTSV)属白蛉纤细病毒科(Phenuiviridae),班达病毒属(Bandavirus Genus),分类名为大别班达病毒(Dabie Banda VirusDBV)。SFTSV 为分节段的单股负链RNA 病毒,呈球形,表面为脂质双层包膜,有由糖蛋白形成的棘突。病毒基因组由大(L)、中(M)、小(S)三个片段组成,根据现有基因组序列分析,可聚集形成多个分支,呈现一定地理区域性聚集特征,尚无证据显示各分支病毒的致病力存在显著差异。SFTSV 对脂质溶剂或去污剂以及强酸、碱、戊二醛、含氯消毒剂等敏感;对紫外线和热敏感,60℃30 分钟可灭活。 4℃环境中 1 周内感染性可保持稳定;25℃6 小时,物体表面的病毒仍具有感染性。
二、流行病学
(一)传染源。感染的动物是主要传染源,可能为牛、羊、猫、犬和啮齿类动物。患者也可作为传染源,在发病后7~10 天内血液中可分离到病毒。
(二)传播途径。 SFTSV 主要经带毒长角血蜱等媒介生物叮咬传播,还可在无防护情况下通过接触感染动物或患者的血液、分泌物、排泄物及其污染物造成感染。
(三)易感人群。人群普遍易感。
三、发病机制 SFTSV 直接作用于人体多种细胞引起组织、器官损伤。病毒攻击人体的淋巴结,引起淋巴结肿大及坏死性淋巴结炎。在淋巴结、脾脏快速复制后进入体循环,形成病毒血症,同时攻击多组织脏器。SFTSV 感染机体后导致免疫功能失调,严重者可诱发细胞因子风暴、内皮损伤,患者可因出血或多脏器功能衰竭死亡。
四、病理改变 SFTS 病理损伤广泛,主要表现为心肌细胞结构紊乱伴空泡变性,肺泡出血及间质纤维增生,肝脏汇管区增大、肝 窦充血、嗜酸性变,脾脏明显充血、局灶性出血及缺血性损伤,肾小管弥漫性扩张伴肾小管上皮细胞肿大,桥脑局灶性神经元细胞变性,骨髓造血功能减低,可见巨噬细胞增多。五、临床表现潜伏期可能为 1~2 周,在人-人传播病例中,潜伏期多在6~9 天。
(一)初期。亦称发热期。起病急,发热,体温38~40℃,伴乏力、食欲不振、恶心、呕吐等,部分病例有肌肉酸痛、腹泻,少数有神志淡漠。体格检查常有单侧腹股沟或颈部、腋窝等浅表淋巴结肿大伴触痛,较大者局部红、肿、热、痛明显。
(二)极期。亦称多器官功能损害期。可与发热期重叠,持续高热,可呈稽留热,极度乏力、消化道症状明显加重。部分病例可出现下颌、四肢等不自主抖动伴肌张力增高。重症病例可出现皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血、烦躁不安、谵妄,甚至抽搐、昏迷,可因循环衰竭、呼吸衰竭、出血等死亡。
(三)恢复期。体温正常,症状逐渐缓解,2 周左右可恢复,有并发症者病程可延长。以上三期可有重叠,轻型病例无极期表现。
六、临床分型
(一)轻型。多见于儿童和青壮年,体温38.0℃以下,可有轻度乏力、周身不适及消化道症状,白细胞和血小板计数轻度降低,病情呈自限性,多在 1 周内恢复,易被忽视、漏诊及误诊。
(二)中型。多见于中老年,体温 38~39℃,全身不适及肌肉酸痛明显,可有明显纳差、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状,无神经系统症状及腔道出血。
(三)重型。多见于老年、有基础疾病或病后未及时就诊者,体温39~40℃甚至 40℃以上,极度乏力,食欲不振,表情淡漠,精神萎靡,皮肤瘀斑,可出现下颌、四肢等部位不自主运动,伴肌张力增高,嗜睡、神志恍惚或昏睡等神经系统症状,可合并肺部感染,消化道、肺、子宫等部位出血。
(四)危重型。该型预后凶险,病死率极高。在重型基础上出现以下情况之一者: 1.昏迷、谵妄或反复抽搐等明显神经系统症状;2.休克; 3.合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗。七、实验室检查
(一)一般检查。发病早期外周血白细胞轻度降低,血小板、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)可轻度异常。通常外周血白细胞下降先于血小板减少。随着病情进展至极期,外周血白细胞、血小板进行性降低,ASTLDHCK 进行性升高(可超出正常值10 倍以上)。重型、危重型病例铁蛋白、D-二聚体、CRP、淀粉酶、脂肪酶、炎症因子如白细胞介素-6IL-6)等均可显著升高。
(二)病原学和血清学检查。
1.核酸检测:血液、呼吸道、尿液或粪便标本中SFTSV核酸检测阳性。
2.病毒培养:从血液、呼吸道、尿液和粪便标本等培养分离到 SFTSV
3.血清学检测:SFTSV-IgM阳性;IgG阳转或恢复期较急性期滴度呈 4 倍及以上升高。八、诊断根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析,作出诊断。
(一)疑似病例。具有下述流行病学史之一,且符合临床表现者。1.流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史; 2.发病前 2 周内有被蜱叮咬史;3.与感染的动物或确诊病例接触史。
(二)临床诊断病例。 6 疑似病例,具有以下任一项者:1.SFTSV-IgM 阳性; 2.出现多器官功能损伤表现。
(三)确诊病例。疑似病例或临床诊断病例,具有以下任一项者:1.SFTSV 核酸阳性; 2.临床标本中培养分离到SFTSV3.SFTSV- IgG 阳转或恢复期较急性期滴度呈4 倍及以上升高。
九、鉴别诊断
(一)与其他蜱传疾病相鉴别。如人嗜粒细胞无形体、埃立克体病、斑点热、黄病毒感染、莱姆病、野兔热、巴贝斯虫病等。相应病原体特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊断。
(二)与其他病毒性出血热类疾病相鉴别。如肾综合征出血热、克里米亚-刚果出血热(又称新疆出血热)、登革热/重症登革热等。相应病原体特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊断。
(三)与导致血小板和白细胞下降的感染性疾病相鉴别。如败血症、伤寒、恙虫病(又称丛林斑疹伤寒)、流行性斑疹伤寒(又称虱传斑疹伤寒)、地方性斑疹伤寒(又称鼠型斑疹伤寒)、黑热病、EB 病毒感染等。相应病原体分类培养、特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊断。
(四)与导致白细胞或血小板减少的血液系统疾病或结缔组织病等相鉴别。如淋巴瘤、噬血细胞综合征、系统性红斑狼疮等。骨髓穿刺或活检、淋巴结活检病理检查或自身免疫相关抗体检测有助于诊断。
十、治疗 本病尚无特异性治疗方法,主要是对症支持治疗和针对并发症的治疗。
(一)一般治疗。
1.隔离。患者血液或血性分泌物具有传染性,有出血表现者尽量安排单间隔离。
2.营养支持治疗。卧床休息,给予易消化、营养丰富的半流食或软食,保证热量供应及维持水、电解质和酸碱平衡。
3.发热患者予物理降温,高热时可药物退热。
4.有明显出血或血小板计数明显降低者(如低于20×109 /L),可输注血浆、血小板。
5.病情进行性恶化且机体炎症反应过度激活状态的重型、危重型患者,酌情早期、短期使用糖皮质激素。
6.避免使用对肝、肾等重要器官功能损害的药物。
7.重型、危重型病例应转ICU 治疗。
(二)并发症治疗。
1.病毒性心肌炎。 卧床休息,加强监护;控制出入量,量出为入,避免液体负荷过重;给予辅酶 Q10、维生素C 等营养心肌治疗。
2.脑炎或脑病。 给予甘露醇降颅压等对症综合治疗;注意保护气道,必要时给予机械通气。 3.继发细菌和真菌感染。考虑继发细菌和真菌感染者,可经验性给予抗细菌或真菌药物,根据药敏结果调整治疗方案。
(三)中医治疗。发热伴血小板减少综合征其核心病机为风温疫邪犯肺,卫气同病,疫邪内陷毒损脉络则转为重症。临床可分轻型、重型、恢复期论治。
1.轻型。 临床表现:患者有蜱咬病史,发热,恶寒或不恶寒,无汗或少汗,肌肉酸痛,头痛,或咳嗽,或恶心,舌质红,苔薄白、薄黄或薄腻,脉浮数。推荐方剂:银翘散。常用药物与参考剂量:金银花15g、连翘15g、荆芥穗10g、芦根 20g、白茅根 20g、薄荷10g(后下)、赤芍15g、甘草 15g 9 服法:每日 1 剂,水煎服,每次100ml~200ml,每日2~4次,口服。以下处方服法相同(如有特殊,遵医嘱)。
2.重型。 临床表现:高热,或伴皮肤斑疹,便血,或见咯血,尿赤,小便不利,舌质暗红,或伴瘀斑等,舌苔薄黄,脉细数。推荐方剂:犀角地黄汤合生脉散。常用药物与参考剂量:水牛角30g(先煎)、生地30g、丹皮 20g、赤芍 20g、桃仁 15g、连翘15g、生石膏30g(先煎)、白茅根 30g、紫草 15g、麦冬30g、五味子10g。推荐中成药:血必净注射液。
3.恢复期。 临床表现:低热,乏力,纳差,口渴,舌质红,苔薄白,脉细数或缓。 推荐方剂:连翘竹叶石膏汤。常用药物与参考剂量:连翘12g、竹叶15g、生石膏15g(先煎)、青蒿 20g、太子参 20g、麦冬20g、北沙参15g、芦根 30g、陈皮 6g、甘草 10g
十一、预防在山区、丘陵及林地等流行区域从事生产、生活活动或旅游的人群应做好个人防护,防止蜱虫叮咬。在救治、护理过程中,医务人员、陪护人员应做好个人防护,接触患者血液、分泌物和排泄物时佩戴外科口罩及一次性乳胶手套,进行气道操作时佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏。对患者的血液、分泌物、排泄物及其污染物,应按照《医疗机构消毒技术规范》及时做好清洁和消毒。患者转出、离院或死亡后进行终末消毒

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发表于 2024-1-2 10:10 | 显示全部楼层
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