医院感染十项基本制度之二：感控风险评估制度

尘埃69

感控风险评估制度

文件名称:感控风险评估制度	文件编号:YGJBZD--004
制定部门:医院感染管理科	制订时间:2019年6月
修订时间:2023年9月	修订次数:3

1.目的

感染预防与控制是医疗质量管理的重要内容，做好感控风险评估工作及时发现感染隐患进行过程管控，医院感染重在预防，感控风险评估对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步加强风险管理意识，指导医院开展风险评估工作，进行过程风险管理，根据国家法规要求结合医院实际制定感控风险评估制度管理基本制度。

2.范围

本制度是医院各科室必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

适用于医院各科室。

3.释义

（一）涵义。是医院及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动,从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等风险评估。

（二）基本要求。

l 医院及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动特点，定期开展感控风险评估。

l 明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。

l 根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。

l 建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查工作机制。

4.主要内容。

①各重点科室、重点环节每季度根据人、机、料、法、环、测六要素开展一次风险评估；

②根据评估优先级发现感控问题、使用PDCA管理工具，进行分析、制定感控措施，持续改进；

③医院感染管理科每季度进行一次全院风险评估，及时发现感染隐患，防止感染聚集事件发生；

④评估工具见科室感染风险评估表。

参考文献

[1] 《风险管理评估技术》GB/T 27921-2011.

[2] 国家国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔2019〕480号.

[3] 医院感染监测标准WS/T312-2023.

124312665@qq.co

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